ninterj
rta: Dr. Forndi Lszl forvos
A Myasthenia Gravisban tiltott vagy vatosan alkalmazand gygyszerekrl kszlt ninterj
Mirt maradt le nhny gygyszer az j srgssgi krtyrl, amelyik a rgin mg szerepelt?
Termszetesen olyan ksztmnyeket kihagytunk a korbbi listrl, melyek a srgssgi elltsban nem jtszanak szerepet, mint pl.: a B1 vitamin (mely egybknt is csak nagyobb adagban s csak egyes betegeknl okozhat myasthenis tneti rosszabbodst). Vagy ppen ellenkezleg olyanokat, amelyek a srgssgi elltsban letet menthetnek, mint pl.: az Atropin a kolineszterzbntk okozta mrgezsben vagy egyes gombamrgezsekben, illetve Morphin s szrmazkai a slyos sokkos llapotokban (noha egybknt az vatosan adagoland gygyszerek kzt szerepelnek). Ugyanez a helyzet pldul a szteroid ksztmnyekkel, melyek rgen szerepeltek a srgssgi krtyn, mgis az egyik leghatkonyabb gygyszerei a myastheninak. Amelyik myasthenisnl mr alkalmaztk ezt a gygyszert (Medrolt) az ismeri azt a hatst, hogy a gygyszer hatkony adagjnak felptse sorn a kezels elejn rosszabbodhat a beteg llapota, ezrt szoktuk krhzi krlmnyek kzt belltani a gygyszert. De semmi okunk a tiltlistn szerepeltetni. A szteroidoknak fontos szerepe van az allergis-anaphylaxis reakcik kezelsben is, azaz a srgssgi elltsban. Az egyb allergiaellenes szerek kzl nhny anticholinerg (azaz a Mestinonnal ellenttes) hatsa miatt szerepelt korbban a tiltlistn, azonban tudjuk, hogy az Atropin is anticholinerg szer, mgis fontos szerepe van a myasthenia kezelsben a Mestinon mellkhatsai ellenslyozsban, teht nem ajnlatos szerepeltetni a listn az allergiaellenes szereket, mert szintn letment hatsuk lehet. Gyakorlatilag minden allergiaellenes szer adhat myastheniban.
gy tnik a rszletes myasthenis gygyszertilt lista inkbb a hziorvosoknak s egyb szakmk orvosainak nyjthat nagyobb segtsget, mint a betegeknek. Mit rdemes tudni mgis a myasthenisoknak errl a listrl?
Elsknt azt, hogy szles krben terjesztettk el ezt a listt a hziorvosok s ideggygyszati osztlyok, szakrendelk kzt. Ugyanakkor a betegek is kapnak egy pldnyt, s ebbl msolatot adhatnak az ppen ket kezel ms szakmk orvosainak is. Ez a lista els helyen az Orszgos Gygyszerszeti Intzet (OGYI) ltal hivatalosan myastheniban tiltott gygyszerek listjt tartalmazza. Ezeket a gygyszereket semmikppen sem kaphatjk myasthenisok!
A lista nehezen ttekinthet egy laikus szmra, de az orvosoknak sincs gyakran idejk a vgigolvassra. Hogyan hasznlja a listt a myasthenis beteg vagy a hziorvosa?
Termszetesen a lista nem arraval, hogy brki vgigolvassa, hanem arra, hogyha felmerl egy gygyszer hasznlatnak szksgessge, akkor a listn meg tudja tallni. Erre szolglnak a klnbz csoportostsok.
1. A hivatalosan tiltott (azaz kontraindiklt) szerek.
2. Az OGYI alkalmazsi elrsa szerint fokozott vatossggal adhat szerek.
3. A hazai s nemzetkzi tapasztalatok alapjn myasthenit slyosbt (azaz lehetsg szerint kerlend) szerek.
4. Az anekdotlis megfigyelsek szerint tnetslyosbt, teht vatossgot ignyl szerek.
5. Az rtalmatlan szerek.
Mit jelent a fokozott vatossggal alkalmazs?
Ez rszben az adagok helyes megvlasztst, konkrtan alacsonyabb (pl.: fele) dzist, rszben fokozott orvosi ellenrzst (gyakoribb kontrolt) jelenti.
Gyakran tnnek fel j gygyszerek vagy j hatanyag tartalm ksztmnyek. Mi a teend ilyen esetben?
A lista llandan bvthet s bvtend az j gygyszernevek s eddig nem ismert j gygyszerhatanyagok menetrendszer feltnse miatt. Termszetesen a lista sosem lehet napraksz, teht ha olyan gygyszer alkalmazsa merl fel, mely nem szerepel a listn, akkor a Dl-Pesti Krhz Neurolgiai osztlyt szoktk betegeink felhvni informcirt. A cl az, hogy ne az j gygyszernevekkel, azaz szinonimkkal tereljk el, illetve lankasszuk az orvosok figyelmt, egyre hosszabb listkat kiadva, hanem gygyszerhatanyagok illetve gygyszercsoportok legyenek ismertek a betegek s orvosaik eltt, mint vatossgra int tnyezk. A rszletes tilt lista is rszben hatanyagok szerint van csoportostva, de a csoportosts f szempontja az egyb betegsgek (pl.: epilepsia, cukorbetegsg stb) szerinti feloszts. Termszetesen treksznk a lista naprakssz ttelre, de ugyanakkor tmrtennk is kell az informcikat s csak a valban agglyos szerek fognak egyre inkbb szerepelni a kvetkezkben kiadott listkon.
Vannak olyan gygyszercsoportok, amelyek nem szerepelnek a listn, mint pldul az allergiaellenes szerek, mirt?
Sajnos, gy is elg hosszra, ktoldalasra sikerlt a lista. Minden gygyszercsoportot nem lehetett felvenni a listra, de olyan szempontok szerint trtnt a kivlaszts, hogy azok a gygyszerek, amelyek fel sem kerltek a listra, azok rtalmatlan szerek.
Lehet-e ajnlsokat, smkat kszteni klnfle trsul betegsgekben myasthenisok szmra?
Termszetesen igen, de itt sem lehet trekedni a teljessgre, mert nagyon sokfajta betegsg van. Korbban mr a Hrmondban szerepelt egy olyan sszellts, melyben pldul nyaral, hosszabb tra indul myasthenisok szmra javasoltuk n. ti gygyszereket. Hadd idzzem sajt magamat: „Beszljnk elszr az antibiotikumokrl s arrl, hogy mit ne!” Egyre tbb antibiotikumrl derl ki, hogy myasthenis tneteket provoklhat. Termszetesen senkit sem akarunk megfosztani attl, hogy betegsgnek gygytshoz szksges leghatkonyabb antibiotikumot kaphassa, gy csak szeretnnk megemlteni, hogy az abszolt ellenjavallatok kzt szerepl antibiotikumokon kvl (melyek mr egybknt sem gyakran hasznlatosak) a kvetkez szerekrl jelent meg a szakirodalomban tbb olyan cikk, mely myasthenis tneteket provokl hatsukrl szmol be: Klacid (clarithomycin), a fluorokinolon antibiotikumok (Ciprobay, Pflacin=Abaktal, Nolicin, Tarivid). Ezen gygyszerek csak fokozott orvosi ellenrzs mellett alkalmazhatk myastheniban. A macrolid antibiotikumokrl is kzltek mr „provokatv” cikkeket, de az Eryc, Sumamed, Rulid, Rovamycin, Wilprafen, orvosi ellenrzs mellett szedhet. A penicillin s szrmazkai, a flszintetikus penicillinek (pl.: Semicillin), a tetraciklinek s aminoglikozid antibiotikumok is csak orvosi ellenrzs mellett alkalmazhatk. Az ti csomagba biztonsggal bekerlhetnek a cephalosporinok, pl.: Zinnat, Ceclor, Cedax, Suprax, Pyassan, a -laktamz-gtlk, pl.: Amoxicillin, Augmentin, Unasyn, a szulfonamidok (pl.: Sumetrolim, Potesept, Sulfaguanidin,). Gombaellenes szerek kzl a Nizoral vagy Orungal ajnlhat, anaerob fertzsekben, protozoonzisokban (pl.: trichomonas) a Klion vagy Tinidazole tabletta adhat.
Fjdalomcsillapt, lzcsillapt, grcsold, meghls- s allergiaellenes szerek kzl mi kerlhet a csomagba?
Amindazophen, szalicilt s paracetamolt tartalmaz ksztmnyek (Algopyrin, Demalgon, Antineuralgica, Aspirin, AsproC, ASS 100, Istopyrin, Kalmopyrin, Rubophen, Paracetamol, Sinpro-N, Miralgin), illetve No-spa kerlhetnek az ti csomagba. A divatos paracetamol tartalm, meghls-ellenes gygyszerek mind ajnlhatk, br kltsgesek (Panadol, Coldrex, Saridon, Solpadeine, Efferalgan, Andrews, Answer stb.). Hnyinger csillaptknt Daedalon javasolt. Kptetknt Paxirasol tabletta vagy oldat, ezenkvl szmtalan j, hatkony nykold gygyszer vlaszthat (Mucopront, Solmucol, Fluimucil, Mucobene, Ambrobene, Ambroxol, ACC, Halixol stb.). Khgscsillaptknt Radipon, Libexin. Allergiaellenes szerknt Calcium-Sandoz, ezenkvl Claritin, Loderix, Tinset, Zaditen, Zyrtec. Klsleg brmilyen allergiaellenes s gyulladscskkent kencs adhat (pl.: Phlogosam hab vagy Fenistil kencs rovarcspsben).
Az gynevezett benzodiazepinek (Seduxen s trsai) mr sok myasthenisnl hoztk el a lappang tneteket, st e gygyszert a latens myasthenis tnetek provoklsra is szoktk alkalmazni az n. relaxcis (azaz izomlazt) teszt sorn. Mgis nhny myasthenis zavartalanul szed ilyen gygyszereket!
A Seduxenhez hasonl (azonos vegytani csoportba tartoz n. benzodiazepin) nyugtat-altat gygyszerek kzl pl.: Xanax, Rudotel, Dormicum, Lendormin, Eunoctin (de ide sorolhatnm a tbbit is pldaknt) nmely, ltalban j llapot, egyenslyban lv myasthenisnl zavartalanul alkalmazhat. A listnkrl mgsem vesszk le, mert alkalmazsi elrsukban egyrtelmen az ellenjavallatok kzt szerepel a myasthenia gravis (rosszabb llapot betegeknl tovbb rontja az llapotot, myasthenis crisist provoklhat vagy rejtett myasthenis tneteket a felsznre hozhat.) Az j altatk kzl a Stilnox is ellenjavallt myastheniban, e gygyszerrel kevs a tapasztalat. Mivel nagyon kevs az olyan nyugtat-altatszer, amely myasthenia gravis esetn biztonsgosan alkalmazhat, ezrt a fent emltett nyugtat-altat gygyszereket is csak kell krltekintssel alkalmazzuk. (Szobor Albert Professzor r tapasztalatai alapjn s ajnlsval). Az Anxiron nev szorongsold gygyszer sem ellenjavallt myastheniban a lers szerint, igazbl nem is hatkony gygyszer. Nha elfordul, hogy myasthenis betegnl is slyos nyugtalan vagy zavart llapot lp fel s ilyenkor ersebb hats nyugtat esetleg psychosisra hat gygyszer alkalmazsra van szksg (pl.: Leponex vagy Haloperidol). Nagyon heves pl.: daganatos fjdalmak esetn morfinszrmazkok (MST, M-Eslon) alkalmazsa is lehetsges megfelel ellenrzs mellett. A Contramal (Tramadol) potencilja azokhoz nmileg kzelt, szintn javasolhat kzepesen slyos s slyos fjdalmak esetn myastheniban is. jabban a Novopyrint alkalmazzuk ers fjdalmakra hatkonyan myastheniban is.
Vannak-e jabb, myastheniban biztonsggal alkalmazhat nyugtatk, altatk?
A szakirodalomban tallzva a benzodiazepin (ms nven diazepam) csoportba tartoz Signopam nev nyugtatrl olvastam, hogy a tbbi trsaival szemben elhanyagolhat az izomlazt hatsa, a gyakorlatban sok myasthenis betegnl kiprblva tapasztaltam, hogy biztonsggal alkalmazhat. Az Imovance altatnak sincs izomlazt hatsa tapasztalatunk szerint, utbb mgis bekerlt a gygyszer hasznlati mutatjba a myasthenia az ellenjavalltak kz.
Milyen gygyszerek alkalmazhatk mg myasthenihoz trsul lelki zavarok, pldul a ma „divatos” pnikbetegsg kezelsre?
Egy j vegyletcsoport – melynek f javallata a depresszi tneteinek enyhtse – alkalmas myastheniban nha elfordul lelki zavarok, gy pnikbetegsg kezelsre is. SSRI-nek rvidtik e vegyletcsoportot, rviden a serotonin rendszerre hatnak e gygyszerek. Kzlk a Seroxat a pnik betegsg szuvern gygyszere, ideg ill. elmegygyszati javallat alapjn pnikbetegsgben 90%-os trtsi tmogatssal rhat fel, s ami a leglnyegesebb, teljes biztonsggal adhat myasthenia gravisban. Depresszi vagy egyb, rgebben neuroticusnak nevezett lelki zavarok esetn is e gygyszerek javasolhatk myastheniban. A Seroxaton kvl: Seropram, Prozac, Praxin, Floxet, Apo-fluoxetin, Zoloft, Fevarin stb. Fenti gygyszerek nmagukban vagy nyugtatval, pl.: Signopammal kombinlva biztonsggal adhatk. Egy j gygyszercsoport az SNRI, nemcsak serotonin, hanem egyttal a nradrenalin rendszerre is hat depressziban, tapasztalat mg nincs ezen depressziellenes szerrel, de forgalomban lev kpviselje. Az Efeetin valsznleg rtalmatlan myastheniban.
Barbiturt-tartalm gygyszereket bevehet-e myasthenis?
Fokozott vatossg mellett, kis adagban igen, hiszen myasthenisnak is lehet heves, grcss fjdalma, alvszavara, mely csak kombinlt gygyszerekkel csillapthat. Igen sok az olyan kombinlt gygyszer, mely a barbiturt mellett vagy helyett atropinszrmazkot, codeint, aethylmorphint stb. tartalmaz. E gygyszerekkel is fokozott vatossg ajnlott, br az ellenjavallatukban nem szerepel a MG. Pl.: a kombinlt grcsoldk kzl Bispan, Triospan, Paniverin, Troparin, Neotropain, a kombinlt fjdalomcsillaptk kzl pl.: Dolor, Kefalgin, Meristin, Ridol, Antidolor, Antineuralgica, Analgetica tabletta fokozott vatossgot ignyel. Quarelin, Demalgon veszlytelen. Azonban a fjdalom vagy a grcs oknak a kidertse s megoldsa minl elbb szksges a megfelel szakorvos segtsgvel. Intravns narcosisban, nehezen csillapthat grcss llapotokban is inkbb barbiturt javasolhat a benzodiazepinek (Seduxen, Dormicum, stb.) helyett pl.: Trapanal. Rvid narcosisra pl.: kismtteknl a Diprivan nev szer javasolhat. Nagyobb mtteknl a Diprivant altatgzokkal kombinljk zavartalanul.
Myasthenival ritkn prosul epilepsiabetegsg, de ha mgis, melyik gygyszerrel ajnlott a fokozott vatossg?
A Diphedanrl s a Ptimalrl tudjuk, hogy relaxl hatsuk van, de orvosi ellenrzs mellett myasthenisok is szedhetik, ezenkvl benzodiazepinek kzl a Rivotril=Antelepsin (Clonazepam), Frisium (Clobazam) alkalmazsa ignyel fokozott vatossgot.
Az gynevezett bta-blokkol gygyszerekkel, melyeket sok szvritmuszavarban s/vagy magas vrnyomsban szenved myasthenis szed vagy kellene szednie, mi a helyzet?
A Betalocrl s az Inderalrl (Propranolol) tbben lertk, hogy myasthenis tneteket provoklt vagy azokat slyosbtotta. Tapasztalatom szerint azonban csak az tlagosnl nagyobb adagban okoznak tneti rosszabbodst, tlagos adagban alkalmazva sohasem tapasztaltunk ilyet.
Magas vrnyoms betegsgben egyb gygyszerek tiltottak-e?
Tapasztalatunk szerint myasthenit egyik csoportba tartoz gygyszer sem provoklt, az n. Calcium csatorna gtl szerekkel indokolt csupn vatossg
Cukorbetegsgben alkalmazhat szerek kzt van-e tiltott gygyszer?
Mind az insulinok, mind az orlis (teht szjon t alkalmazott) ksztmnyek zavartalanul adhatk. |