Myasthenia Gravis

(miaszténia grávisz)

Ez egy autoimmun betegség, amit az acetylcholin receptor ellen irányuló antitestek okoznak. Ez egy tiszta motor szindróma, ami nem jár fájdalommal és a fő jellemzője a gyengeség, ami elsősorban az extraokuláris, faringeális, arci, nyaki, proximális végtag és légzőizmokban jelentkezik. Ezek a jelek a nap folyamán változnak és általában estefelé kihangsúlyozódnak. A jelek fluktuációját ismételt szemvizsgálattal lehet megerősíteni. A betegek csupán 10%-ának vannak csak a  szemizmok érintve. 85%-90%-ában az eseteknél más izmok is érintve vannak.

A tipikus és az újszülött formáknak immunológiai alapjuk van. Van viszont néhány veleszületett forma, aminek az eredete nagyon bizonytalan.

A betegség kezdete lehet hirtelen és súlyos, de leggyakrabban enyhe és időszakonként jelentkező tünetek vannak sok éven keresztül.

Genetika: Myasthéniás anyáknál az újszülöttek 15% fog myasthéniás jeleket kimutatni, amit az anya testében keletkezett és a placentán átjutott antitestek okoznak. Ez az állapot pár hét vagy hónap alatt elmúlik. Az újszülött myasthénia nem genetikai betegség.

A veleszületett myasthéniás gyermekek egészséges anyáknál születnek. A betegség jelei a szülésnél vagy korai gyermekkorban jelentkeznek. Az öröklődés autozóm recesszív. Az állapot álandó.

A tipikus felnőtt vagy fiatalkori myasthénia gravisnál 5%-ban van családi hajlam és gyakoribb előfordulása van szintén a HLA-B8 és DR3-nak.

Előfordulás gyakorisága: 3/100000 (USA)

Kor: Leggyakrabban 20 és 40 év között jelentkezik, de bármely korban felbukkanhat (1-80). A nőknél a felbukkanás csúcsa a 30-as években van, míg a férfiaknál az 50-es - 60-as években van.

Nemek közti eloszlás: nők : férfiak - 3 : 2,

Tünetek: Ptózis, kettőslátás, arc gyengeség, gyengeség rágáskor, diszfágia, dizartria, diszfónia, nyakgyengeség, proximális végtaggyengeség, légzésgyengeség, általános gyengeség.

A tüneteket súlyosbíthatják: fertőzések, hő, gyógyszerek: 1. antibiotikumok (gentamycin, erythromycin), 2. beta blokkerok (propranolol), 3. kalciumkanális blokkerek, 4. magnézium sók, 5. d-penicillamín és 6. kurare és ehhez hasonló gyógyszerek,amiket sebészeti beavatkozásoknál használnak.

Mikor NEM valószínű a myasthénia?: zsibbadás/paresztézia gyengeséggel, izomfájdalom, bél vagy húgyhólyag rendellenességek és izomsorvadás.

Laboratóriumi vizsgálatok:
acetylcholin receptor antitestek észlelése, ami 80%-ban pozitív generalizált betegségben, 50%-ban pozitív, ha csak a szemizmok vannak érintve, 100%-ban pozitív, ha myasthénia+thymóma párosul, 0%-ban pozitív, ha veleszületett myasthéniával állunk szemben. A teszt erőssége és a betegség súlyossága között nincs összefüggés.

Pajzmirigy kiviszgálást is el kell végezni.

Patológia:
- Izom elektronmikroszkópia - ami a receptorok betűrődését és a hajlatok csúcsai hiányoznak és a szinapszis vájat széles.
- Immunofluoreszcencia - igG antitestek és komplement a receptormembránokon.

Speciális kivizsgálási tesztek:
- Motor ideg ingervezetési sebesség - normális
- Sensoros ideg ingervezetési sebesség - normális
- Koncentrikus tű elektromyográfia - normális enyhe betegségnél; alacsony amplitúdú, rövid időtartamú, polifázikus változó morfológiával ("miopátiás"-nak lehet nevezni)
- Ismételt idegstimuláció - csökkenő válaszokat mutat 3Hz-en,amit gyakrabban lehet látni a proximális, nyaki és arcizmokban. A csökkenés kevésbé kihangsúlyozott 30  30 másodperccel maximális akaratos kontrakció után (post-tetanikus elősegítés) és sokkal jobban kihangsúlyozott 120másodperccel az összehúzódás után (post-tetanikus depresszió).
- Egy idegroston végzett EMG (SFEMG) - nagyon szenzitív, de nem specifikus és technikailag nehezen kivitelezhető.
- Edrophonium (Tensilon) teszt - a kezdő adag 2 mg IV, amit 30 másodperc múlva 3 mg követ, amit 30 másodperc múlva 5 mg követ a 10 mg maximum dózisig. Ha az erő nagyobb a harántcsíkolt izmokban 30 másodperccel a beadás után. Ajánlatos sóoldattal placebó kontrolt végezni, hogy kiszűrjük a hamis pozitívokat. Ritkán van csak szükség 0,4 mg atropin-ra, mint antidótra súlyos bradikardiára, de el kell hogy legyen készítve.

CT - thymóma kiszűrésére

Gyógyítás:
Általában kórházon kívüli. Kórházi kezelésre plazmaferézisnél van szükség, és szintén intravénás gammaglobulin és tüdőfertőzések vagy myasthéniás vagy cholinergikus kríziseknél.

A myasthénia kezelése nehéz és neurológusnak kell végeznie, akinek gyakorlata van e téren.
1.  Symptomatikus terápia - itt a tünetek visszafordítása a cél (acetylcholinesterázis inhibítorok, neostigmin methylsulfát. A symptomatikus terápia semmit sem tesz az immunológiai izomreceptorkárosodás megállítása céljából. Ha ezek a gyógyszerek túl vannak adagolva az cholinergikus krízishez vezethet (erős szekréció, hasmenés, bradikardia)
2. Immunoszupresszió  vagy immunomodulációs terápia - Thymektómia, kortikoszteroidok, plazmaferézis, immunoszupresszívgyógyszerek (azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin) és/vagy intravénás humán gamma globulin.
Thymektómia - ajánlott sok myasthéniás betegnél, ami hosszútávú állapotjavuláshoz vezethet, viszont az eredmény kiszámíthatatlan és évekig tarthat. Fiatal betegek és korai thymektómia jobb eredményekhez vezet. Definitíven indikált azoknál a betegeknél, akiknél thymómát találnak.
3. Támogató terápia - időnként vagy állandó jelleggel szükség lehet rá: intubáció, tracheostómia, ventiláció, légzésterápia, antibiotikumok, nazogasztrikus cső és/vagy gasytrosztómia

Aktivitást nem szabad túlzásba vinni. Aktivitás és a hő ideiglenesen súlyosbíthatják a tüneteket.

Étrend: amit a beteg bír

Gyógyszerek:
- Pyridostigmin bromid (Mestinon), 60mg tabletták és 180 mg folyamatos kibocsájtású tabletták. A dózist a klinikai képhez kell beállítani. Átlagosan a dózis 600 mg / nap.
- Neostigmin methylsulfát (Prostigmin), 0.25, 0.5 és 1 mg/ml koncentrációk. A dózist a klinikai képhez kell beállítani. A kezdő adag lehet 0.5 mg s.c. vagy i.m. minden 3 órában.
- Prednizon terápia eleinte minden nap, majd minden másnap. Kezdeni lehet 60-80 mg/nap, és csökkenteni lehet az adagot minden harmadik nap. Minden második nap adagolásra 2 hét után lehet áttérni, utána folytatni kell az adag csökkentését nagyon lassan és meg kell próbálni megállapítani a minimum dózist, ami szükséges a betegség ellenőrzéséhez. A tipikus dózis 35mg minden másnap.
- Azathioprin vagy cyclophosphamid 150-200 mg / nap
- immun globulin

Beteg megfigyelése:
Állandó, ha myasthéniás vagy cholinergikus krízisben van.

Komplikációk:
- Akút légzésleállás
- Krónikus légzéselégtelenség
- Atelektázis, aspiráció, tüdőgyulladás

Referenciák:
- Rowland LP: Merritt's textbook of Neurology. 9th Ed. Philadelphia, Williams & Wilkins 1995
- Kimura J: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 2nd Ed. Philadelphia, F.A.Davis, 1989
- Snead OC, Benton JW, Dwyer D, et al: Juvenile myasthenia gravis. Neurology 1980; 30: 732-739