Thymectomia a Myasthenia Gravis kezelésében

Kas József dr. és Kiss Dorottya dr.

Történeti áttekintés:

A csecsemőmirigy sebészi eltávolítása - a myasthenia gravis komplex kezelésének fontos részeként - már több, mint 60 éves múltra tekinthet vissza. Alfred Blalock 1936-ban Baltimore-ban végezte az első olyan műtétet, amit azzal a reménnyel ajánlottak fel a 21 éves myastheniás nőbetegnek, hogy a mellkasában röntgennel látható thymus-daganat eltávolításával javulást lehet elérni az állapotában. És valóban, amikor 3 évvel később közlésre került az eset, Blalock a beteg tünetmentességéről számolhatott be, és felvethette azt a javaslatot, hogy súlyos myasthenia gravis-ban el kell távolítani a thymus-t.

Blalock úttörő műtéte nem volt minden előzmény nélküli. A század elejétől patológusok hívták fel a figyelmet a myasthenia gravis és a thymus boncoláskor talált elváltozásainak kapcsolatára: a myastheniás esetek mintegy felében találtak daganatot vagy mirigy megnagyobbodást. Azonban többen beszámoltak arról is, hogy thymus-daganatban szenvedő betegek többségének nincs myastheniás megbetegedése.

Blalock előtt az irodalomban négy myastheniás eset volt ismert, akiknél thymectomia történt (az elsőt Sauerbruch végezte 1912-ben, és még további két beteget is operált), de egyikben sem a myasthenia javítása volt a javallat, és egyiket sem követte az a felismerés, hogy a myastheniás beteget thymectomiá-val kell kezelni. Ez a felismerés mindenképp Blalock érdeme. 1944-ben már 20 operált betegről jelent meg közleménye. Ettől kezdve a thymectomia elfogadott és széles körben alkalmazott kezeléssé vált myasthenia gravisban, és mind az Egyesült Államokban (L.M. Eaton és O. T Clagett, A. E. Papatestas), mind Európában {G. Keynes, G. Maggi) nagy műtéti számokkal igazolták a hatásosságát. Magyarországon Sebestény Gyula és Szabolcs Zoltán l952-ben közölték az első négy operált esetet {még további 3 műtétet végeztek), majd Drobni Sándor folytatta  43 műtéttel. Molnár János és Szobor Albert 425 thymectomiá-ról számolt be 1990-ben. Meg kell említeni még Besznyák István ide vonatkozó sebészi és tudományos munkásságát.

Napjainkban valamennyi hazai mellkassebészeti osztályon végeznek thymectomiát myasthenia gravis-ban (évi egy-két műtét), azonban nagyobb műtéti számmal csak a Debreceni Orvostudományi Egyetem II. Sebészeti Klinikája (102 műtét 15 év alatt) és a Budai MAV Kórház Sebészeti Osztálya (811 műtét 27 év alatt) rendelkezik. Mindkét intézmény valójában thymectomia centrumként fogható fel, ahol a sebészek munkáját tapasztalt neurológiai és aneszteziológiai-intenzív munkacsoportok erősítik és teszik biztonságossá.

Érdekes történeti vonás, hogy Blalock tevékenysége nyomán a thymectomia milyen hamar, szinte vita nélkül kiemelt helyet kapott a myasthenia gravis kezelésében. A vita sokkal inkább a sebészek között keletkezett abban, hogy milyen  behatolásból  távolítsák  el  a  csecsemőmirigyet. Papatestas a transcervicalis (nyaki megközelítés a szegycsont átvágása nélkül) eltávolítás szószólója volt, míg a szintén amerikai A. Jaretzki, és a japán A. Masaoka a csak a total median  sternotomiá-ból  (a  szegycsont  hosszanti  teljes átvágásával) megvalósítható maximális thymectomia mellett tört lándzsát. A sebészek két táborra szakadtak. A vita nem dőlt el, mindenki a maga (illetve elődei és főnökei) útját járja. A kérdést ma már az is bonyolítja, hogy a sebészet, ezen belül kevésbé a mellkassebészet, elmozdult a minimálisan invazív megoldások felé a videó-technika segítségével. Az utóbbi években   több  külföldi   közlemény   is   megjelent  a csecsemőmirigy  videó-eszközzel  történő  eltávolításának eredményeiről.   Hazánkban   jelenleg      még   minden mellkassebészeti osztályon a teljes median sternotomia a választott behatolás a myastheniás betegek thymectomiá- jában, egyetlen közölt esetről van tudomásunk videó-eszközös eltávolításról,  a szerző  maga  sem javasolja a módszert thymectomiá-ban.

 Javaslat:

Általánosságban megfogalmazható, hogy minden myasthenia gravisban szenvedő betegnél el kell végezni a thymectomiát, ha a beteg alkalmas a műtétre, és a műtéttől eredmény várható. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy valamennyi beteg műtétre kerül. A tisztán szemtüneteket produkáló, a veleszületett (csecsemő és kisgyermekkori) vagy az idős (60 éven túli) betegeken megjelenő betegség kevéssé vagy egyáltalán nem reagál a műtétre, ezért itt a műtéti javallat erősen korlátozott. Krízisben vagy közelében lévő betegen sem végzünk műtétet a magas kockázat miatt. Thymomával kísért myastheniában kettős javallatról beszélhetünk, ilyen esetben akár 70 év feletti korú beteg is műtétre kerülhet, ha az általános állapota ezt megengedi.

Fontos kérdés az is, hogy mikor operáljunk. Kiderült, hogy minél rövidebb a betegség megjelenése és a műtét közötti idő, annál jobbak a gyógyulás javulás esélyei. A lassú  progressziót (súlyosbodást)  mutató beteget érdemes tehát egy-két éven belül megműteni, a gyorsan romló állapotú beteg azonban akár két-három hónap elteltével már operálandó. Nőknél a menses előtti és  alatti  napokban  a fokozottabb  érzékenység  és higiénés  szempontok  miatt  nem  célszerű  műtétet végezni. Le kell szögezni, hogy a műtéti javallatot és a megfelelő műtéti  időpontot  myasthenia  gravisban  mindig  a neurológusok  állapítják  meg.  A  sebészt  és  az aneszteziológust  a  következő  esetekben  célszerű bevonni a döntésbe: az operálhatóság határát súroló daganatos (thymomás) betegeknél, rethymectomiáknál  [thymectomia után visszamaradt thymus-szövet műtéti eltávolítása},  idős  vagy  kortól  függetlenül  rossz általános  állapotú  betegeknél  (a  műtéti  teherbírás elbírálásában).

A  betegek előkészítése:

Általános elvként érvényes, hogy a beteget optimális testi-lelki állapotban kell operálni, ennek elérése és megítélése a myastheniás betegeknél olykor nem könnyű, feladat. A thymectomia minden betegnek nagy megterhelést jelent, krízist okozhat annak következményeivel együtt. A műtét előtt mindent ki kell küszöbölni, ami a kockázatot fokozza. Ennek érdekében történik a góc-pozitív· garatmandulák eltávolítása, a fertőzött orrmelléküregek feltisztítása (fül-orr-gégész ), a túlműködő pajzsmirigy endokrinológiai (belső elválasztású mirigyekkel foglalkozó szaktudomány) illetve sebészi kezelése. A legalapvetőbb neurlológiai feladat a megfelelő kolineszteráz gátló és  immunoszupresszív gyógyszeres beállítás,  valamint a plasmapheresis szükségességének eldöntése. A    társbetegségek tekintetében különös   figyelmet kell szentelni a cukorbetegségnek, a szív-, ér- és a tüdőbetegségeknek. Nem mellőzhető a betegek alapos tájékoztatása valamint lelki felkészítése sem a műtét körüli megpróbáltatásokra. Ennek keretében kerül sor- a műtéti-altatási beleegyező nyilatkozat aláírására is, amit kiskorúak esetében a szülők tesznek meg.

A műtét

A továbbiakban a Budai MÁV  Kórházban folytatott gyakorlatot ismertetjük. A magunk szokásai, elvei és a mindennapi ténykedések is sokat változtak az 1972-ben végzett első műtétünk óta.

Néhány példa erre vonatkozóan:

1. 1991-ig úgynevezett egyszerű thymectomiákat végeztünk többségében, vagyis szigorúan csak a csecsemőmirigyet    távolítottuk el (igaz, azt maradéktalanúl!). Azóta kizárólag a kiterjesztett vagy maximális thymectomia a típus műtét,    vagyis a csecsemőmiriggyel együtt a környezetében lévő zsírszövetet, a hozzátapadó mellhártya darabokat is eltávolítjuk a pajzsmirigy, a rekeszizmok, és a két, rekeszizmot ellátó ideg által határolt terület között. Abból a meggondolásból, hogy a csecsemőmirigy tokján kívüli zsírszövetben sokak által kimutatott, és mintegy 15-20%-ban előforduló apró thymus-szigetek is ily módon eltávolításra kerüljenek,  és ne okozzanak késői myastheniás állapotromlást.

2.   1996-ig a műtétet követően minden betegnél 48 órás időtartamra kihagytuk a kolineszteráz gátló gyógyszerek adását, ez alatt az idő alatt a kielégítő légzést gépi lélegeztetéssel biztosítottuk. Azóta csak a műtét reggelén marad ki a gyógyszer, a betegek túlnyomó többségénél elegendő a 24 órás gépi lélegeztetés, és még valószínűleg ez is csökkenthető lesz. Az elmúlt három évben lényegesen kevesebb lett a tartós intubációnak (a gégén át a légcsőbe vezetett és benntartott cső, melyen át a lélegeztetés folyik a műtét alatt és után) tulajdonítható gége szövődmények száma.

3.   l985-ig több  betegnél  kombinált műtétet végeztünk:  egyszerre  távolítottuk el a  beteg pajzsmirigyet és a csecsemőmirigyet,  egyszerre  végeztük el a  thymectomiát és  a  tracheotomiát  (légcsőmetszés).  A  fokozott megterhelés és a gyakoribb szövődmények miatt, azóta ettől a gyakorlattól elálltunk. Pajzsmirigy túlműködés esetén előbb a pajzsmirigyet operáljuk, aztán jöhet a thymectomia. Légcsőmetszést pedig csak napokkal a thymectomia után végzünk, ha elkerülhetetlen a tartós lélegeztetés miatt.  A műtét altatásban, hanyattfekvésben történik. A szegycsont felett hosszanti bőrmetszést ejtünk, majd egy speciális vésővel vágjuk át hosszában a szegycsontot, és egy mechanikus terpesztővel fokozatosan távolítjuk el egymástól a szegycsont feleket, hogy láthatóvá vállék a gátor elülső része.

A csecsemőmirigy nagy része (teste) a szívburkon fekszik, fölfelé két nyúlvánnyal (szarvak) eléri a pajzsmirigyet, lefelé másik két (többnyire zsírszövetté átalakult) nyúlvánnyal eléri a rekeszizmokat. Bal oldalon gyakran egy széles nyúlvány eléri vagy meghaladja a rekeszmozgatóideget, amelynek megkímélése  kötelező,  mert  a  rekeszmozgás  kiesése kritikussá teheti  a myastheniás  beteg légzését.  Lépésről-lépésre kifejtjük a szarvakat, lekötjük az ellátó vénákat, artériákat,  megnyitjuk  mindkét  mellüreget,  és  a  szem  ellenőrzésével haladunk el a rekeszi idegek mellett, és fejtjük le a thymus testét a szívburokról. Vérzéscsillapítás, a  mellkas áttekintése, váladék levezető csövek behelyezése után erős fonalakkal egyesítjük a szegycsont átvágott feleit, majd a mellkasfal többi részeit. Daganatos betegnél a daganatot és a csecsemőmirigyet együtt távolítjuk el, és néha előfordul, hogy  daganattal összefüggő más szervekre is kiterjesztjük a műtétet: a tüdő, a szívburok egy darabja, a beszűrt nagy véna kerül eltávolításra.

A műtét utáni időszak:

A beteget a műtét után átszállítjuk az intenzív osztályra, ahol folytatódik a műtét előtt bevezetett, és bennhagyott légcsőtubuson  át  a  lélegeztetés  másnap  reggelig.  A  beteg  antibiotikumot,  fájdalomcsillapítót,  infúziókat,  szükség esetén vérátömlesztést kap, gyomorszondán át kapja a kolineszteráz gátló és egyéb szükséges gyógyszereit, életműködésére intenzív terápiás orvosok, nővérek és monitorok (betegfigyelő készülékek) vigyáznak.

A testbe bejuttatott különféle csövek (mellkasi drének, hólyagkatéter, gyomorszonda) 1-3 nap után eltávolításra kerülnek, legtovább (kb. egy hétig) a nyaki vénába beépített katéter marad meg. A beteg általában két-három nap elteltével kelhet ki az ágyból, és térhet vissza fokozatosan a megszokott életrendjére, amit már ismét a sebészeti osztályon folytat.

Varratszedés 12-14 nappal a műtét után következik, ezt követően a beteg - állapotától függően - hazamegy vagy további kezelésre, gyógyszeres beállításra az átadó neurológiai osztályra kerül vissza.

Korai és késői szövődmények:

Műtét alatt nagyon ritkán fordul elő szövődmény, talán említésre méltó a rekeszmozgató vagy a hangszalagot mozgató ideg sérülése, ez is elsősorban daganatos beteg operációja során jelent fokozottabb kockázatot.

A korai műtét utáni periódusban (30 napon belül) a következő szövődményeket kell megemlíteni (és ezeket a beteggel is ismertetni a műtét előtt!): vérzés a műtéti területből, a hirtelen kialakult gyomor-, nyombélfekélyből, gyulladás a műtéti területben, a tüdőben, a nagy légutakban (gége, légcső, hörgök), a húgyhólyagban, szívritmus-zavar (általában szaporább szívműködés, de lehet pitvarremegés is vagy kamrai beütések), tüdőelégtelenség, légzési elégtelenség, légúti váladékpangás, myastheniás krízis valamint a különféle társbetegségek súlyosbodásából adódó állapotok. Halálos kimenetel 0.5-1 % arányban fordul elő. Nagyon ritka a szegycsont szétválás, az akut psychotikus reakció, a fölfekvés.

A szövődményeket igyekszünk elkerülni; ha mégis fellépnek, akkor megfelelően kezelni. A vérzés mértékétől függően transzfúzió (vérátömlesztés) jön szóba, súlyosabb  esetben műtétre is szükség lehet. A gyulladás kezelése az okától, a helyétől, a formájától, a súlyosságától, a jellegétől függően sokféle lehet. Megelőzésére antibiotikumok adását alkalmazzuk. A szívritmus-zavar gyógyszeresen jól befolyásolható, vagy néha elég a fájdalomcsillapító, a folyadékpótlás, a transzfúzió, a nyugtató is. A tüdővel, a légutakkal  és  a  légzéssel  összefüggő  szövődmények  esetében  a köhögtetés,  váladékoldás,  szondás  vagy  bronchoszkópos hörgőleszívás, a tartós lélegeztetés, olykor a légcsőmetszés lehet eredményes. Myastheniás krízisben segíthet az immunszupresszív kezelés és a plasmapheresis.

A késői szakban (30 napon túl) szövődményként a gyulladásos fonalkilökődések a sebből, a bőrheg fájdalmas, vaskos, vörös színű átalakulása (keloid), szegycsont körüli utófájások említendők.

Eredmények :

A thymectomia eredményét nem lehet azonnal a műtét után lemérni, gyakran csak hónapokkal, egy-két évvel később áll be az az állapot, ami már a thymectomiának köszönhető, és még ekkor is előfordulhat állapot változás. A mérésnek az a Disability Status Scale (DSS) (gyengeségi állapot skála) az alapja, amit Kurtzke sclerosis multiplex-re adaptált beosztása nyomán Szobor Albert módosított és alkalmazott myasthenia gravisban. A műtét előtti és utáni állapotok ezen skála szerinti összehasonlításával lehetett mérni a thymectomia eredményességét hosszabb időszakok betegein, a különböző korcsoportokban, a formakör vagy a patológiai aktivitás szerint, illetve a tumoros betegekben. Összességében azt lehet mondani, hogy az operált betegek 30-35%-a meggyógyul, 40% állapota, jelentősen javul, és mintegy 25-30%-ban nincs érdemi javulás, sőt ezen belül olykor egyértelmű állapot rosszabbodás is észlelhető. A spontán remisszió (kezelés nélküli javulás) néhány százalékos esélye meg sem közelíti, vagy az egyéb kezelések eredményei egyelőre nem érik el a thymectomiával nyerhető gyógyulási arányt. Legnagyobb a gyógyulás esélye a gyermekkorban, a nőknél és a betegség rövid fennállásának idején végzett műtétek után, amikor még nincs végleges izomsorvadás.

A myasthenia gravis sajátos interdiszciplináris (több szaktudomány közös határterületén mozgó) betegség. Alapjában a neurológia társkörébe tartozó kórkép, azonban mind a diagnosztikája, mind a terápiája team (csoport)-munkát igényel, ami felöleli a radiológiát, az immunológiát, a mellkassebészetet, az anesztezioiógiai-intenzív terápiát, és még számos, konziliáriusi segítséget nyújtó specialitást. A betegség a terápiás eredményeknek köszönhetően hosszú lefolyású, ezért a kezelő team rendszeresen és éveken át találkozik a betegekkel. A betegek érdekét szolgálja, hogy ebben a munkában minden szakma megtalálja a helyét, feladatát, felelősségét, ezek el jól körülhatárolhatók, de szorosan kapcsolódók is legyenek. Úgy gondoljuk, hogy a thymectomia és az ettől függetlenül is fellépő légzési krízisek terápiája révén mind a mellkassebészet, mind az aneszteziológia és intenzív terápia nélkülözhetetlen szerepet kapott a myastheniás betegek gyógyításában