MG gyakorisága

A betegség prevalenciája a világon mindenütt 5-10/100 000 körüli. Dániában egy közelmúltban végzett epidemiológiai tanulmány a prevalenciát a nők körében 9,6/100 000-nek, férfiak körében 5,7/100 000-nek találta, az incidencia 4,4/millió volt. Magyarországon hasonló gyakorisággal számolhatunk, bár hazánkban reprezentatív epidemiológiai felmérés ez ideig nem történt.

MG immun-patomechanizmusa

A betegek 85%-ban a neuromuszkuláris véglemez posztszinaptikus membránjában elhelyezkedő acetilkolin-receptor (Ach-receptor) ellen termelődő autoantitestek mutathatók ki, melyek a receptorhoz kötődve gátolják a neuromuszkuláris transzmissziót. A betegekből izolált ellenanyagokkal és T-sejtekkel a betegség állatokban kiváltható. A thymus valószínűleg alapvető szerepet játszik a myastheniát okozó autoimmun reakció kialakulásában és fenntartásában.

A myasthenia gravis klinikai tünetei

A MG-ra a harántcsíkolt izomzat fájdalom nélkül kialakuló kóros fáradékonysága jellemző. A betegség kezdetén hosszabb spontán tüneti remissziók is kialakulhatnak, sokszor a beteg panaszait hosszú ideig funkcionális eredetűnek (neurotikusnak, szomatizációs zavarnak) minősítik. MG gyanúja esetén a pácienst negatív diagnosztikus tesztek ellenére is gondosan (és néha hosszú ideig) meg kell figyelni, mire a diagnózis felállíthatóvá válik.

A MG nagyon változatos formákban és lefolyásban jelenik meg, bármely nemben és életkorban jelentkezhet ( a jellegzetes kórformákat lsd. a táblázatban). A betegség első tünete lehet ptosis, kettőslátás, rágásgyengeség, nyelészavar, a vázizomzat gyengesége. A tünetek közül bármelyik megjelenhet önállóan, de azok bármikor kombinációban is előfordulhatnak. A tankönyvek általában hangsúlyozzák, hogy jellegzetes a betegség napszaki ingadozása: tapasztalataink szerint ez az esetek nagy részében észlelhető, azonban szinte mindig észlelhető a kórós fáradékonyság, azaz az érintett izomcsoport ismételt igénybevételekor a tünetek súlyosbodása: pl.: pislogás után a ptosis fokozódik, beszéd során a beszéd elhalkul. Jellemző, hogy rövid pihenő után az izomteljesítmény átmenetileg javul, majd ismételt terhelésre újra romlik.

A betegek egy részének csak ocularis tünetei vannak (ocularis MG).

Diagnózis

A kóros fáradékonyság mellett az EMG vizsgálat, Ach-receptor ellenanyag meghatározás a szérumból és az iv. edrophonium-teszt (Tensilon, Camsilon) jelentik a diagnózis felállításának eszközeit.

EMG vizsgálattal, 3 Hz frekvenciájú repetitív ingerléssel a motoros válaszpotenciálok amplitúdójának csökkenése szól myasthenia mellett. Kérdéses esetekben az egyes-rost EMG (SFEMG) akkor is kimutathatja a neuromuscularis transzmisszió zavarát, amikor a repetitív ingerléses teszt negatív (Kómár és Kis 1990, Diószeghy és mts-i 1999). Az EMG vizsgálat eredménye – különösen szeronegatív esetekben – perdöntő lehet, hangsúlyozni kell tehát, hogy a vizsgálatot csak nagy gyakorlattal rendelkező, elektrofiziológiai szakképesítéssel rendelkező szakember végezze és értékelje.

Ex juvantibus segíti a diagnózis felállítását az edrophonium-teszt után, a „Tensilon-próba”: intravénás beadást követően az endrophonium hatására a beteg tünetei azonnal megszűnnek, vagy jelentősen javulnak, majd a hatás lezajlása, 15-20 perc múlva a tünetek visszatérnek. Az endrophonium potenciálisan szívritmuszavart okozhat, amit alkalmazásánál figyelembe kell venni. A szérumban az acetilkolin ellenanyag jelenléte igazolni tudja a panaszok myastheniás eredetét, hiánya azonban azt nem zárja ki. Fontos tudni, hogy az ellenanyagtiter nagysága és a myasthenia súlyossága között nincs közvetlen összefüggés: magas ellenanyagszinttel lehet a beteg tünetmentes, és alacsony ellenanyagszinttel kerülhet myastheniás krízisbe.

Myasthenia gravis klinikai gyanúja esetén mindig el kell végezni a mellkas CT-vizsgálatát thymus persistens vagy thymoma lehetősége miatt. A CT alapján dönt mediastinum radiológiai vizsgálatában jártas szakember arról, hogy szükséges-e a CT-t MRI-vel kiegészíteni.

Myasthenia gravis kezelése

Thymoma esetében mindig thymectomia történik, fiatalkori formákban a perzisztáló thymusszövet eltávolítása is indokolt. A betegség korai fázisában végzett thymectomia az esetek 20%-ában remisszióhoz vezet, a betegek 50%-a javul, nincs kimutatható hatása a thymectomiának az esetek 20%-ában. (J. Newsom-Davis 1988). A thymectomia elvégzésének életkori határát illetően a különböző iskolák eltérő nézeteket vallanak. Tekintettel arra, hogy a thymectomia vonatkozásában randomizált, kontrollált tanulmányok etikai okokból nem történhettek (lsd. „ál-sternotómia” thymuseltávolítás nélkül) a thymectomia indikációjára vonatkozó különböző gyakorlatokról a tényeken alapuló orvoslás szabályai szerint véleményt alkotni nem lehet. A thymómával járó esetek komplex ellátására munkacsoportot alakítottunk (lsd. Közlemény).

Gyógyszeres kezelés

Enyhe, generalizált MG esetében sok esetben  a kolinészteráz-bénítók (Mestinon, Mytelase) adása elegendő, mivel kielégítően csökkentik a beteg tüneteit.

Az ocularis formák egy részében másnaponta adott kis dózisú szteroidkezelés eredményes lehet.

Amennyiben a generalizált MG-ban szenvedő beteg  a kolinészteráz-bénítókkal nem tartható egyensúlyban, kombinált immunmoduláló kezelés beállítása indokolt. Naponta adott 2,5 mg azatioprin (Imuran) és másnaponta adott 1-1,5 mg/tkg metilprednisolon alkalmazásával a súlyos esetek is egyensúlyban, munkaképes állapotban tarthatók. (Palace J. és mtsi 1998.)

A kombinált immunmoduláló kezelés beállításának gyakorlata

Tekintettel arra, hogy magas dózissal indított szteroid kezelés akár myastheniás krízisbe torkolló rosszabbodást provokálhat, a szteroid beállítása alacsony dózissal kezdve, óvatosan történik. A kezelést másnaponta adott 4 mg metilprednisolonnal kezdjük, két három adag alkalmazása után emeljük a dózist 8mg-ra, ezt is két-három alkalommal adjuk, majd amennyiben a beteg állapota nem romlik, tovább emeljük hasonló fokozatossággal a dózist 1-1,5mg/tkg-ig. Az Imuran a kezelés első napjától, naponta a teljes dózisban adjuk. A beteg állapota 32mg-os szteroiddózis elérése után javul érzékelhetően, és 1-1,5mg/tkg körüli szteroid mellett a betegeink szinte kivétel nélkül tünetmentessé váltak, vagy igen jelentős javulást mutattak. A tünetmentes beteg szteroiddózisát két-három hónapig nem változtatjuk, csak ezt követően kezdjük el a beállítások követett óvatossággal csökkenteni a dózist (ami hetente-kéthetente 4mg-os csökkentést jelent). Ha a beteg tünetei a szteroidadag csökkentése mellett visszatérnek, a szteroidadagját 4-8mg-mal visszaemeljük, és ezt az emelt dózist adjuk egy újabb hónapig, majd újra kísérletet teszünk a szteroid óvatos csökkentésére. Tapasztalataink szerint a szteroid szinte minden esetben elhagyható, és azatioprin-monoterápiával a beteg egyensúlyban tartható.

1997-ben 180 esetben volt osztályunkon myasthenia gravis az ápolást indokló fődiagnózis, ezek közül 29 esetben, 1988-ban 208 myastheniával kiírt beteg közül 33 esetben, 1999 szeptember végéig 120 myastheniával kezelt beteg közül 10-et állítottunk be kombinált immunmoduláló kezelésre. Az immunmoduláló szerekkel kezelt beteg kolinészteráz-bénítót lehetőleg ne, vagy csak a lehető legkisebb dózisban kapjon, tudniillik in vitro adatok arra utalnak, hogy az acetilkolin-túlkínálat a receptorok expresszióját kedvezőtlenül befolyásolhatja. Amennyiben a szteroidazatioprin beállítása krízisben lévő, géppel lélegeztetett beteg esetében történik, az első naptól a teljes dózisú szteroidot adjuk. Azok számára, akik az azatioprint nem tolerálják, alternatívaként methotrexat (pl.: heti 10mg), vagy cyclosporin kezelés jön szóba (saját anyagunkban ezek használatára még nem volt szükség).

Idős betegeknél a szteroidkezelés fokozott kockázatát jelentő hipertóniát, obesitast, diabeteszt mindig gondosan mérlegeljük, amennyiben azonban a beteg más módon nem tartható egyensúlyban, a relatív kontraindikációk ellenére is felajánljuk a betegeknek a kezelést, tudniillik ennek kockázata még mindig kisebb lehet, mint a krízis során szükséges gépi lélegeztetés, az intenzív kezelés lehetséges szövődményei. Fiatal nőbetegek tartós szteroidkezelése esetében lehetőleg ideális prevenciójára kiemelten figyelünk.

Plazmaferezis

Myastheniás krízis vagy veszélye esetén plazmaferezis alkalmazása indokolt. Gyakorlatunkban betegenként 2, maximum 5 kezelést alkalmazunk. Osztályunkon 1988 óta évente 300-330 plazmaferezist végez a dr. Fornádi László főorvos által irányított munkacsoport, ez ideig ritkán előforduló allergiás reakcióktól eltekintve szövődmény nélkül.

Intravénás immunglobulin-kezelés

Az IvIgG (0,4g/tkg/nap öt alkalommal) hasonló effektusú, mint a plazmaferezis, bár vannak megfigyelések, amelyek szerint az IgG-kezelés eredménytelensége esetén a plazmaferezis még mindig eredményes lehet (áttekintésre lsd. Karussis és Abramsky 1999). Az OEP jelenleg az IgG-kezelést nem finanszírozza, annak ellenére, hogy placebokontrollált vizsgálatok bizonyítják hatékonyságát a myasthenia mellett más neuroimmunológiai kórképekben is.

Irodalom:

Diószeghy P. Boczán J. Mechler F: Az elektrofiziológiai vizsgálatok jelentősége a myasthenia gravis diagnosztikájában. Clin Neurosci/Ideggyógy. Szle: 52/275-280, 1999.

Kómár J, Kiss G.: A modern klinikai elektromyographia és elektroneurographia alapjai. Interagent kft. 1990.

Newsom-Davis J.: Myasthenia gravis and related syndromes in Disorders of the Voluntary Muscle in: J. Walton, G. Karpati, D. Hilton-Jones, eds. Churchill Livingstone, Edinburg, 761-780. 1997.

Palace J. Newsom-Davis J., Lecky B. and the Myasthenia Gravis Study Group: A randomized double-blin trila of prednisolone alone or with azatioprine in myasthenia gravis Neurology 50/1778-1783, 1998.

Szobor Albert Prof.: A Myasthenia Gravis. Akadémiai Kiadó. 1990 Budapest.

Közlemény:

1997 október 17-én a Neuroimmunológiai Nemzeti Központ (Dél-pesti Kórház Neurológiai osztály) és a Sugárterápiás Tanszék (Országos Onkológiai intézet) kezdeményezésére megalakult a Myasthenia-thymoma Munkacsoport. A munkacsoport célja prospektív tanulmány kidolgozása a myasthenia-thymoma betegcsoport komplex kezelésére és követésére.

A munkacsoport konkrét célkitűzései:

1. A myastheniás, illetve képalkotó eljárásokkal igazolt thymuseltéréseket mutatató betegek diagnosztikai és terápiás algoritmusának kidolgozása.

2. A thymomák diagnosztizálására alkalmas korszerű képalkotó protokollok megalkotása (CT, MR, PET).

3. A thymomák makroszkópos és mikroszkópos stádiumbeosztásának, prognosztikai patológiájának meghatározása korszerű morfológiai és genetikai módszerekkel.

4. A kemoterápiás és radioterápiás protokollok kialakítása.

1997 októbere óta a munkacsoport 6 ülést tartott.

A célkitűzések közül a következők valósultak meg:

1. Elfogadásra került a malignus thymomák kezelésének kemoterápiás protokollja.

2. Kialakításra került a thymus és az egyéb mediastinalis patológiás folyamatok diagnosztikájának CT és MRI protokollja.

3. Elkészítettük a thymomák stádiumbeosztását, melynek validálása jelenleg folyik.

4. Kidolgozásra került a thymomák és a thymomával szövődő myastheniás esetek diagnosztikai és terápiás algoritmusa.

A munkacsoport örömmel fogad betegeket az ország bármely részéről. Érdeklődők jelentkezését a Dél-pesti Kórház Neurológiai Osztályán várjuk. Telefon, fax: 06-1-284-76-33, 06-1-283-64-42, központ: 06-1-284-76-10. E-mail: komoly@mail.matav.hu

A munkacsoport azt tervezi, hogy az elkészült szakmai dokumentumokat az illetékes kollégiumokhoz beterjeszti.