Konzervatív (gyógyszeres) kezelés

A megfelelően választott és adagolt gyógyszer nem nélkülözhető a myasthenia gravis (MG) egyik formájában sem, -függetlenül az egyéb -(sebészi, sugár, immunoszuppresszív, cytosztatikus) kezelési módszerektől. Kivétel természetesen a gyógyult beteg (csaknem kizárólag thymus-műtét után). Ez az eredmény főként fiatal betegeken érhető el, ha a betegség kezdetétől egy évnél nem hosszabb idő telt el és, ha a thymus-műtét totális vagy maximális volt (tehát a mediastinum zsírszövete is eltávolításra került), és ha a thymus szövet nem tartalmazott tumor sejteket.

Nagy beteganyagunkban a gyógyulás aránya meghaladja a 30%-ot. (Gyógyulás alatt értjük azt az állapotot, ha a beteg panasz- és tünetmentesen, gyógyszer nélkül, eredeti munkakörében dolgozik 5 évet maghaladó időben.) A gyógyszeres kezelés tehát az MG therápiájának alapja. Kezdete, rendszeres használata a fiatal angol orvosnő Mary Walker felismerésére vezethető vissza, aki 1933-ban egy súlyos, légzési zavarokkal is küzdő betegét –az éppen jelenlévő híres professzor negligálása ellenére- fizostigminnel kezelte. Felismerte ugyanis, hogy a MG okozta izombénulás hasonló az indián nyílméreg, a curare bénító hatásához. A hatás azonnali és „drámai” volt. M. Walker felfedezését azonnal ismertette 1934-ben, amit hamar elfogadott a klinikai orvoslás, elsősorban a nagytekintélyű MG kutatók, Viets és Schwab korai közlése(1935) nyomán. Előzőleg nem volt rendszeres therápia MG-ban, bár Remen, aki maga is orvos és beteg volt, sikerrel alkalmazta az eserint önmagán, de közlésre nem kerülhetett sor korai halála miatt. M. Walker felfedezésének és a fizostigmin (eserin) gyors elterjedésének eredménye volt, hogy az addig magas halálozású betegség halálozási aránya jelentősen csökkent, és a betegek 70-90%-ának élete javult, elviselhetővé vált, mint ezt Osserman, a MG nagy kutatója megállapította.

 M. Walkerhez kegyes volt a sors: több, mint négy évtizeden át észlelhette, felvillanó ötletének, a betegség kezelésének sikerét, a betegek százezreinek életmentő therápiáját, és az intenzív kutatást is, amit felismerése elindított. Valóban csodálatos orvosi sors! (M. Walker öregkori, reszkető kézzel nekem dedikált közleményét én is őrzöm.)

 Az első gyógyszer tehát a Prostigmin (Neostigmin, Stigmosan) volt, az injekció 0.5 mg, a tabletta 15 mg neoeserint tartalmaz. Jelenleg ritkábban használatos, bár hatása mind az agyidegek ellátta izomterületen, mind a vázizomzaton jó. Az esetek mintegy 15%-ában hatástalan, s kb. ugyanilyen arányban okoz mellékhatásokat, nem kívánt hatásokat. Adagolása éppúgy egyéni módon állapítandó meg, mint a többi gyógyszeré. Napi 6-8 tablettánál többet általában nem adunk, kombinációban is ritkán használjuk. Az injekciót többnyire kálium-tartalmú infúzióban adjuk, általában 0.5-1.0 mg-ot.

Az 1950-es évek közepén vált ismertté, majd terjedt el gyorsan a pyridostigmin {Mestinon), ami mindmáig bázis therápiának tekintendő. A beteg kezelését ezzel kell kezdeni, a legtöbb esetben ezzel folytatni, és gyógyszer kombináció esetén is az egyik gyógyszer a Mestinon. A tabletta 10 és 60 mg-os formában kapható. Az elnyújtott hatású ("timespan", retard) tabletta 1 80 mg-ot tartalmaz. A 2,0 mg-ot  tartalmazó, 1,0  ml-es  injekció  izomba  és  érbe  is  adható  volt, gyakran nélkülözhetetlen életmentő, (pl. légzési krízisben). Gyártásának megszüntetése néhány hónapos zavart okozott. Az új forma, az 5.0 ml-es ampulla pedig nem igazán pótolja a megszüntetett formát; leginkább infúzióban használatos.

Az ambenonium chlorid (Mytelase) a harmadik, általánosan használt gyógyszerünk, csak 10 mg-os tablettában kapható. Ritkán alkalmazzuk egyedül, többnyire Mestinonnal kombináljuk.  E három, ún. kolinergiás gyógyszer a MG kezelésének régóta alkalmazott és bevált, ma sem nélkülözhető alapja.

Hatásuk módja az, hogy az idegvégződésről az izom felületére terjedő inger-anyagot, az acetylcholint védik a bontó cholinesterase enzym hatásától, lassítván az ingeranyag lebomlását.

A Mestinon hatása általános, a szemmozgató, rágó, beszéd,  nyelés  és  légzés  izmaira  a  legkifejezettebb, hatástartama a leghosszabb, 3-5 órára tehető, nem kívánt mellékhatásokat     a   legritkábban   okozza,   légzési {kolinergiás) krízist szinte soha. Mintegy l0%-ában-ban hatástalan, és  nagyon  ritkaa  betegek tűrőképességének  (tolerancia) zavara is. A Mvtelase hatása a legerősebb a vázizomzatra, a végtagok izmaira, de mellékhatásai is kifejezettebbek, mintegy  15%-ban  észlelhetők.  Több  beteg  tűrőképessége rosszabb  iránta,  mint  a  másik két  gyógyszeriránt. Kombinációban Mestinonnal használjuk, általában az egyes adagokat váltogatva (alternálva} adjuk, tehát a Mytelaset két Mestinon  adag  között.  Egy  tabl.  Mytelase  két  tabl. Mestinonnal egyenértékű. Hatástartama rövidebb, mint a Mestinoné.  Kombinációban  csak  két  gyógyszert  adunk hármas  kombinációnak  nincs  értelme,  a  hatás,  (i11. mellékhatás) kiszámíthatatlan.

További két gyógyszerünk is van, ezeket nagyon ritkán  használjuk.  Bulgáriából  származik  a  galantamin alkaloida,     ami   Nivalin   néven   ismert.   Kolinergiás, antimyastheniás hatása gyenge, csak nagyon enyhe esetekben alkalmazható, (és kis adagú Mestinonnal pótolható}.

A  pyridostigmin  molekulák  összekapcsolásából származott  az  Ubretid,  újabb  nevén  Distigmin.  Hatása nagyon  erős,  rövid  tartamú,  mellékhatása  nagyon kifejezett.  Ambuláns  forgalomban  csak  minisztériumi engedéllyel kapható nagyon gondos java1lat alapján. Csak néhány  betegünk  szedi  folyamatosan;  intenzív  osztályon, légzési zavar esetén viszont nélkülözhetetlen.

Valamennyi  gyógyszernek  vannak  mellékhatásai, ezeket kolinergiás néven foglaljuk össze. Ilyen az izmok rángása, {főként a szemkörüli kis izmokban), a fokozott nyál- és könnytermelés, imperatív vizelési inger, fokozott bélmozgás (erős peristaltica), hasmenés, ritkán szédülés, beszédgátlás, kivételesen szív ritmus zavar. A mellékhatások leggyakoribb oka az, ha a beteg több gyógyszert vesz be, mint az előírt mennyiség,  (azt gondolván,  hogy a több gyógyszer még jobb állapotot eredményez), és alakul ki a kolinergiás  állapot,  ami  különösen  légzési  krízis  esetén veszélyes, mert a kolinergiás krízis kezelése sokkal nehezebb, mint a myastheniás krízisé.

Mellékhatások  esetén  a  kolinergiás  gyógyszerek adagját  általában  csökkenteni  kell,  a  mellékhatások intenzitása általában atropinnal (Reasec) csökkenthető. Na bizonytalan  amegfelelő  dózis  megállapíthatósága,  akkor használjuk  a  diagnózisban  nélkülözhetetlen  edrophonium chloridot  lTensilon,  Camsilon),  ami  therápiaként  csak egészen  kivételes  esetben,  csak  avatott  kézben,  csak szakintézetben használható.

A fő therápiás lehetőségek mellett ismertek az ún. adjuvans {segítő) gyógyszerek  is.  Elsősorban  a  kálium pótlást említjük, ezt csaknem minden betegnek javasoljuk. Több formában ismeretes, bármelyik szedhető. (kivéve a kálium-citricumot, ami alig hatásos). A káliumsó az ion- egyensúly biztosítása miatt  szükséges. ezt olykor kalciummal is  kiegészítjük,  (szteroid  szedése  idején  kálium nem nélkülözhető).

A  káliumsó  adagja  általában  napi  2x1.0 gramm. Régóta   ismert  az epherit (Ephedrin)  adjuvans  hatása: felismerése H. Edgeworth myastheniás orvosnő nevéhez fűződik,  aki  önmagát  kezelte  epherittel.  Elsősorban légzészavarral járó esetekben ajánlatos, csakúgy, mint a Diaphyllin,  amit  tablettában  vagy  kúpban adhatunk. Epheritet csak kis adagban - kardiális ellenőrzés mellett - szedhet a beteg. - A nagy adagban (300 mg) adott  E vitamin és a C-vitamin az ártalmas, szabad "oxigéngyökök” eliminálásában lehet hasznos. E vitamint hetente egy ízben elég adni, C vitamint 2-3 naponta.

A  MG-hoz  társuló  egyéb  betegségek  (légúti  hurut. influenza, rheuma, pajzsmirigy betegségek stb.) kezelése az előírt módon történhet, figyelembe véve természetesen a MG-ban ellenjavallt gyógyszerek sorát. A MG konzervatív gyógyszeres  therápiája  tehát  meglehetősen  gazdag. régóta  bevált,  jól  megalapozott,  variációs  lehetősége nagy, károsító hatása tartós alkalmazás során sincs. Sok beteg kezelhető így, anélkül, hogy az újabb, intenziv. Aktív eljárásokra szükség lenne. A kezelési terv elkészítése. Annak szükség szerinti változtatása a betegséggel foglalkozó orvos feladata, amihez a beteg megértő segítsége szükséges. Az időszakos ellenőrzés   therápiás   szempontból   is nélkülözhetetlen. A    fentiek   ismeretében   kívánunk gyógyulást, jobb egészséget!

Prof. Dr. Szobor Albert

Fontos! Ne feledjük!

A gyógyszer nem helyettesíti a pihenést, a pihenés nem helyettesíti a gyógyszert!