Myasthenia Gravis

(miaszt�nia gr�visz)

Ez egy autoimmun betegs�g, amit az acetylcholin receptor ellen ir�nyul� antitestek okoznak. Ez egy tiszta motor szindr�ma, ami nem j�r f�jdalommal �s a f� jellemz�je a gyenges�g, ami els�sorban az extraokul�ris, faringe�lis, arci, nyaki, proxim�lis v�gtag �s l�gz�izmokban jelentkezik. Ezek a jelek a nap folyam�n v�ltoznak �s �ltal�ban estefel� kihangs�lyoz�dnak. A jelek fluktu�ci�j�t ism�telt szemvizsg�lattal lehet meger�s�teni. A betegek csup�n 10%-�nak vannak csak a  szemizmok �rintve. 85%-90%-�ban az esetekn�l m�s izmok is �rintve vannak.

A tipikus �s az �jsz�l�tt form�knak immunol�giai alapjuk van. Van viszont n�h�ny velesz�letett forma, aminek az eredete nagyon bizonytalan.

A betegs�g kezdete lehet hirtelen �s s�lyos, de leggyakrabban enyhe �s id�szakonk�nt jelentkez� t�netek vannak sok �ven kereszt�l.

Genetika: Myasth�ni�s any�kn�l az �jsz�l�ttek 15% fog myasth�ni�s jeleket kimutatni, amit az anya test�ben keletkezett �s a placent�n �tjutott antitestek okoznak. Ez az �llapot p�r h�t vagy h�nap alatt elm�lik. Az �jsz�l�tt myasth�nia nem genetikai betegs�g.

A velesz�letett myasth�ni�s gyermekek eg�szs�ges any�kn�l sz�letnek. A betegs�g jelei a sz�l�sn�l vagy korai gyermekkorban jelentkeznek. Az �r�kl�d�s autoz�m recessz�v. Az �llapot �land�.

A tipikus feln�tt vagy fiatalkori myasth�nia gravisn�l 5%-ban van csal�di hajlam �s gyakoribb el�fordul�sa van szint�n a HLA-B8 �s DR3-nak.

El�fordul�s gyakoris�ga: 3/100000 (USA)

Kor: Leggyakrabban 20 �s 40 �v k�z�tt jelentkezik, de b�rmely korban felbukkanhat (1-80). A n�kn�l a felbukkan�s cs�csa a 30-as �vekben van, m�g a f�rfiakn�l az 50-es - 60-as �vekben van.

Nemek k�zti eloszl�s: n�k : f�rfiak - 3 : 2,

T�netek: Pt�zis, kett�sl�t�s, arc gyenges�g, gyenges�g r�g�skor, diszf�gia, dizartria, diszf�nia, nyakgyenges�g, proxim�lis v�gtaggyenges�g, l�gz�sgyenges�g, �ltal�nos gyenges�g.

A t�neteket s�lyosb�thatj�k: fert�z�sek, h�, gy�gyszerek: 1. antibiotikumok (gentamycin, erythromycin), 2. beta blokkerok (propranolol), 3. kalciumkan�lis blokkerek, 4. magn�zium s�k, 5. d-penicillam�n �s 6. kurare �s ehhez hasonl� gy�gyszerek,amiket seb�szeti beavatkoz�sokn�l haszn�lnak.

Mikor NEM val�sz�n� a myasth�nia?: zsibbad�s/pareszt�zia gyenges�ggel, izomf�jdalom, b�l vagy h�gyh�lyag rendelleness�gek �s izomsorvad�s.

Laborat�riumi vizsg�latok:
acetylcholin receptor antitestek �szlel�se, ami 80%-ban pozit�v generaliz�lt betegs�gben, 50%-ban pozit�v, ha csak a szemizmok vannak �rintve, 100%-ban pozit�v, ha myasth�nia+thym�ma p�rosul, 0%-ban pozit�v, ha velesz�letett myasth�ni�val �llunk szemben. A teszt er�ss�ge �s a betegs�g s�lyoss�ga k�z�tt nincs �sszef�gg�s.

Pajzmirigy kiviszg�l�st is el kell v�gezni.

Patol�gia:
- Izom elektronmikroszk�pia - ami a receptorok bet�r�d�s�t �s a hajlatok cs�csai hi�nyoznak �s a szinapszis v�jat sz�les.
- Immunofluoreszcencia - igG antitestek �s komplement a receptormembr�nokon.

Speci�lis kivizsg�l�si tesztek:
- Motor ideg ingervezet�si sebess�g - norm�lis
- Sensoros ideg ingervezet�si sebess�g - norm�lis
- Koncentrikus t� elektromyogr�fia - norm�lis enyhe betegs�gn�l; alacsony amplit�d�, r�vid id�tartam�, polif�zikus v�ltoz� morfol�gi�val ("miop�ti�s"-nak lehet nevezni)
- Ism�telt idegstimul�ci� - cs�kken� v�laszokat mutat 3Hz-en,amit gyakrabban lehet l�tni a proxim�lis, nyaki �s arcizmokban. A cs�kken�s kev�sb� kihangs�lyozott 30  30 m�sodperccel maxim�lis akaratos kontrakci� ut�n (post-tetanikus el�seg�t�s) �s sokkal jobban kihangs�lyozott 120m�sodperccel az �sszeh�z�d�s ut�n (post-tetanikus depresszi�).
- Egy idegroston v�gzett EMG (SFEMG) - nagyon szenzit�v, de nem specifikus �s technikailag nehezen kivitelezhet�.
- Edrophonium (Tensilon) teszt - a kezd� adag 2 mg IV, amit 30 m�sodperc m�lva 3 mg k�vet, amit 30 m�sodperc m�lva 5 mg k�vet a 10 mg maximum d�zisig. Ha az er� nagyobb a har�ntcs�kolt izmokban 30 m�sodperccel a bead�s ut�n. Aj�nlatos s�oldattal placeb� kontrolt v�gezni, hogy kisz�rj�k a hamis pozit�vokat. Ritk�n van csak sz�ks�g 0,4 mg atropin-ra, mint antid�tra s�lyos bradikardi�ra, de el kell hogy legyen k�sz�tve.

CT - thym�ma kisz�r�s�re

Gy�gy�t�s:
�ltal�ban k�rh�zon k�v�li. K�rh�zi kezel�sre plazmafer�zisn�l van sz�ks�g, �s szint�n intrav�n�s gammaglobulin �s t�d�fert�z�sek vagy myasth�ni�s vagy cholinergikus kr�zisekn�l.

A myasth�nia kezel�se neh�z �s neurol�gusnak kell v�geznie, akinek gyakorlata van e t�ren.
1.  Symptomatikus ter�pia - itt a t�netek visszaford�t�sa a c�l (acetylcholinester�zis inhib�torok, neostigmin methylsulf�t. A symptomatikus ter�pia semmit sem tesz az immunol�giai izomreceptork�rosod�s meg�ll�t�sa c�lj�b�l. Ha ezek a gy�gyszerek t�l vannak adagolva az cholinergikus kr�zishez vezethet (er�s szekr�ci�, hasmen�s, bradikardia)
2. Immunoszupresszi�  vagy immunomodul�ci�s ter�pia - Thymekt�mia, kortikoszteroidok, plazmafer�zis, immunoszupressz�vgy�gyszerek (azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin) �s/vagy intrav�n�s hum�n gamma globulin.
Thymekt�mia - aj�nlott sok myasth�ni�s betegn�l, ami hossz�t�v� �llapotjavul�shoz vezethet, viszont az eredm�ny kisz�m�thatatlan �s �vekig tarthat. Fiatal betegek �s korai thymekt�mia jobb eredm�nyekhez vezet. Definit�ven indik�lt azokn�l a betegekn�l, akikn�l thym�m�t tal�lnak.
3. T�mogat� ter�pia - id�nk�nt vagy �lland� jelleggel sz�ks�g lehet r�: intub�ci�, tracheost�mia, ventil�ci�, l�gz�ster�pia, antibiotikumok, nazogasztrikus cs� �s/vagy gasytroszt�mia

Aktivit�st nem szabad t�lz�sba vinni. Aktivit�s �s a h� ideiglenesen s�lyosb�thatj�k a t�neteket.

�trend: amit a beteg b�r

Gy�gyszerek:
- Pyridostigmin bromid (Mestinon), 60mg tablett�k �s 180 mg folyamatos kibocs�jt�s� tablett�k. A d�zist a klinikai k�phez kell be�ll�tani. �tlagosan a d�zis 600 mg / nap.
- Neostigmin methylsulf�t (Prostigmin), 0.25, 0.5 �s 1 mg/ml koncentr�ci�k. A d�zist a klinikai k�phez kell be�ll�tani. A kezd� adag lehet 0.5 mg s.c. vagy i.m. minden 3 �r�ban.
- Prednizon ter�pia eleinte minden nap, majd minden m�snap. Kezdeni lehet 60-80 mg/nap, �s cs�kkenteni lehet az adagot minden harmadik nap. Minden m�sodik nap adagol�sra 2 h�t ut�n lehet �tt�rni, ut�na folytatni kell az adag cs�kkent�s�t nagyon lassan �s meg kell pr�b�lni meg�llap�tani a minimum d�zist, ami sz�ks�ges a betegs�g ellen�rz�s�hez. A tipikus d�zis 35mg minden m�snap.
- Azathioprin vagy cyclophosphamid 150-200 mg / nap
- immun globulin

Beteg megfigyel�se:
�lland�, ha myasth�ni�s vagy cholinergikus kr�zisben van.

Komplik�ci�k:
- Ak�t l�gz�sle�ll�s
- Kr�nikus l�gz�sel�gtelens�g
- Atelekt�zis, aspir�ci�, t�d�gyullad�s

Referenci�k:
- Rowland LP: Merritt's textbook of Neurology. 9th Ed. Philadelphia, Williams & Wilkins 1995
- Kimura J: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 2nd Ed. Philadelphia, F.A.Davis, 1989
- Snead OC, Benton JW, Dwyer D, et al: Juvenile myasthenia gravis. Neurology 1980; 30: 732-739