Konzervat�v (gy�gyszeres) kezel�s

A megfelel�en v�lasztott �s adagolt gy�gyszer nem n�lk�l�zhet� a myasthenia gravis (MG) egyik form�j�ban sem, -f�ggetlen�l az egy�b -(seb�szi, sug�r, immunoszuppressz�v, cytosztatikus) kezel�si m�dszerekt�l. Kiv�tel term�szetesen a gy�gyult beteg (csaknem kiz�r�lag thymus-m�t�t ut�n). Ez az eredm�ny f�k�nt fiatal betegeken �rhet� el, ha a betegs�g kezdet�t�l egy �vn�l nem hosszabb id� telt el �s, ha a thymus-m�t�t tot�lis vagy maxim�lis volt (teh�t a mediastinum zs�rsz�vete is elt�vol�t�sra ker�lt), �s ha a thymus sz�vet nem tartalmazott tumor sejteket.

Nagy beteganyagunkban a gy�gyul�s ar�nya meghaladja a 30%-ot. (Gy�gyul�s alatt �rtj�k azt az �llapotot, ha a beteg panasz- �s t�netmentesen, gy�gyszer n�lk�l, eredeti munkak�r�ben dolgozik 5 �vet maghalad� id�ben.) A gy�gyszeres kezel�s teh�t az MG ther�pi�j�nak alapja. Kezdete, rendszeres haszn�lata a fiatal angol orvosn� Mary Walker felismer�s�re vezethet� vissza, aki 1933-ban egy s�lyos, l�gz�si zavarokkal is k�zd� beteg�t –az �ppen jelenl�v� h�res professzor neglig�l�sa ellen�re- fizostigminnel kezelte. Felismerte ugyanis, hogy a MG okozta izomb�nul�s hasonl� az indi�n ny�lm�reg, a curare b�n�t� hat�s�hoz. A hat�s azonnali �s „dr�mai” volt. M. Walker felfedez�s�t azonnal ismertette 1934-ben, amit hamar elfogadott a klinikai orvosl�s, els�sorban a nagytekint�ly� MG kutat�k, Viets �s Schwab korai k�zl�se(1935) nyom�n. El�z�leg nem volt rendszeres ther�pia MG-ban, b�r Remen, aki maga is orvos �s beteg volt, sikerrel alkalmazta az eserint �nmag�n, de k�zl�sre nem ker�lhetett sor korai hal�la miatt. M. Walker felfedez�s�nek �s a fizostigmin (eserin) gyors elterjed�s�nek eredm�nye volt, hogy az addig magas hal�loz�s� betegs�g hal�loz�si ar�nya jelent�sen cs�kkent, �s a betegek 70-90%-�nak �lete javult, elviselhet�v� v�lt, mint ezt Osserman, a MG nagy kutat�ja meg�llap�totta.

 M. Walkerhez kegyes volt a sors: t�bb, mint n�gy �vtizeden �t �szlelhette, felvillan� �tlet�nek, a betegs�g kezel�s�nek siker�t, a betegek sz�zezreinek �letment� ther�pi�j�t, �s az intenz�v kutat�st is, amit felismer�se elind�tott. Val�ban csod�latos orvosi sors! (M. Walker �regkori, reszket� k�zzel nekem dedik�lt k�zlem�ny�t �n is �rz�m.)

 Az els� gy�gyszer teh�t a Prostigmin (Neostigmin, Stigmosan) volt, az injekci� 0.5 mg, a tabletta 15 mg neoeserint tartalmaz. Jelenleg ritk�bban haszn�latos, b�r hat�sa mind az agyidegek ell�tta izomter�leten, mind a v�zizomzaton j�. Az esetek mintegy 15%-�ban hat�stalan, s kb. ugyanilyen ar�nyban okoz mell�khat�sokat, nem k�v�nt hat�sokat. Adagol�sa �pp�gy egy�ni m�don �llap�tand� meg, mint a t�bbi gy�gyszer�. Napi 6-8 tablett�n�l t�bbet �ltal�ban nem adunk, kombin�ci�ban is ritk�n haszn�ljuk. Az injekci�t t�bbnyire k�lium-tartalm� inf�zi�ban adjuk, �ltal�ban 0.5-1.0 mg-ot.

Az 1950-es �vek k�zep�n v�lt ismertt�, majd terjedt el gyorsan a pyridostigmin {Mestinon), ami mindm�ig b�zis ther�pi�nak tekintend�. A beteg kezel�s�t ezzel kell kezdeni, a legt�bb esetben ezzel folytatni, �s gy�gyszer kombin�ci� eset�n is az egyik gy�gyszer a Mestinon. A tabletta 10 �s 60 mg-os form�ban kaphat�. Az elny�jtott hat�s� ("timespan", retard) tabletta 1 80 mg-ot tartalmaz. A 2,0 mg-ot  tartalmaz�, 1,0  ml-es  injekci�  izomba  �s  �rbe  is  adhat�  volt, gyakran n�lk�l�zhetetlen �letment�, (pl. l�gz�si kr�zisben). Gy�rt�s�nak megsz�ntet�se n�h�ny h�napos zavart okozott. Az �j forma, az 5.0 ml-es ampulla pedig nem igaz�n p�tolja a megsz�ntetett form�t; legink�bb inf�zi�ban haszn�latos.

Az ambenonium chlorid (Mytelase) a harmadik, �ltal�nosan haszn�lt gy�gyszer�nk, csak 10 mg-os tablett�ban kaphat�. Ritk�n alkalmazzuk egyed�l, t�bbnyire Mestinonnal kombin�ljuk.  E h�rom, �n. kolinergi�s gy�gyszer a MG kezel�s�nek r�g�ta alkalmazott �s bev�lt, ma sem n�lk�l�zhet� alapja.

Hat�suk m�dja az, hogy az idegv�gz�d�sr�l az izom fel�let�re terjed� inger-anyagot, az acetylcholint v�dik a bont� cholinesterase enzym hat�s�t�l, lass�tv�n az ingeranyag leboml�s�t.

A Mestinon hat�sa �ltal�nos, a szemmozgat�, r�g�, besz�d,  nyel�s  �s  l�gz�s  izmaira  a  legkifejezettebb, hat�startama a leghosszabb, 3-5 �r�ra tehet�, nem k�v�nt mell�khat�sokat     a   legritk�bban   okozza,   l�gz�si {kolinergi�s) kr�zist szinte soha. Mintegy l0%-�ban-ban hat�stalan, �s  nagyon  ritkaa  betegek t�r�k�pess�g�nek  (tolerancia) zavara is. A Mvtelase hat�sa a leger�sebb a v�zizomzatra, a v�gtagok izmaira, de mell�khat�sai is kifejezettebbek, mintegy  15%-ban  �szlelhet�k.  T�bb  beteg  t�r�k�pess�ge rosszabb  ir�nta,  mint  a  m�sik k�t  gy�gyszerir�nt. Kombin�ci�ban Mestinonnal haszn�ljuk, �ltal�ban az egyes adagokat v�ltogatva (altern�lva} adjuk, teh�t a Mytelaset k�t Mestinon  adag  k�z�tt.  Egy  tabl.  Mytelase  k�t  tabl. Mestinonnal egyen�rt�k�. Hat�startama r�videbb, mint a Mestinon�.  Kombin�ci�ban  csak  k�t  gy�gyszert  adunk h�rmas  kombin�ci�nak  nincs  �rtelme,  a  hat�s,  (i11. mell�khat�s) kisz�m�thatatlan.

Tov�bbi k�t gy�gyszer�nk is van, ezeket nagyon ritk�n  haszn�ljuk.  Bulg�ri�b�l  sz�rmazik  a  galantamin alkaloida,     ami   Nivalin   n�ven   ismert.   Kolinergi�s, antimyastheni�s hat�sa gyenge, csak nagyon enyhe esetekben alkalmazhat�, (�s kis adag� Mestinonnal p�tolhat�}.

A  pyridostigmin  molekul�k  �sszekapcsol�s�b�l sz�rmazott  az  Ubretid,  �jabb  nev�n  Distigmin.  Hat�sa nagyon  er�s,  r�vid  tartam�,  mell�khat�sa  nagyon kifejezett.  Ambul�ns  forgalomban  csak  miniszt�riumi enged�llyel kaphat� nagyon gondos java1lat alapj�n. Csak n�h�ny  beteg�nk  szedi  folyamatosan;  intenz�v  oszt�lyon, l�gz�si zavar eset�n viszont n�lk�l�zhetetlen.

Valamennyi  gy�gyszernek  vannak  mell�khat�sai, ezeket kolinergi�s n�ven foglaljuk �ssze. Ilyen az izmok r�ng�sa, {f�k�nt a szemk�r�li kis izmokban), a fokozott ny�l- �s k�nnytermel�s, imperat�v vizel�si inger, fokozott b�lmozg�s (er�s peristaltica), hasmen�s, ritk�n sz�d�l�s, besz�dg�tl�s, kiv�telesen sz�v ritmus zavar. A mell�khat�sok leggyakoribb oka az, ha a beteg t�bb gy�gyszert vesz be, mint az el��rt mennyis�g,  (azt gondolv�n,  hogy a t�bb gy�gyszer m�g jobb �llapotot eredm�nyez), �s alakul ki a kolinergi�s  �llapot,  ami  k�l�n�sen  l�gz�si  kr�zis  eset�n vesz�lyes, mert a kolinergi�s kr�zis kezel�se sokkal nehezebb, mint a myastheni�s kr�zis�.

Mell�khat�sok  eset�n  a  kolinergi�s  gy�gyszerek adagj�t  �ltal�ban  cs�kkenteni  kell,  a  mell�khat�sok intenzit�sa �ltal�ban atropinnal (Reasec) cs�kkenthet�. Na bizonytalan  amegfelel�  d�zis  meg�llap�that�s�ga,  akkor haszn�ljuk  a  diagn�zisban  n�lk�l�zhetetlen  edrophonium chloridot  lTensilon,  Camsilon),  ami  ther�piak�nt  csak eg�szen  kiv�teles  esetben,  csak  avatott  k�zben,  csak szakint�zetben haszn�lhat�.

A f� ther�pi�s lehet�s�gek mellett ismertek az �n. adjuvans {seg�t�) gy�gyszerek  is.  Els�sorban  a  k�lium p�tl�st eml�tj�k, ezt csaknem minden betegnek javasoljuk. T�bb form�ban ismeretes, b�rmelyik szedhet�. (kiv�ve a k�lium-citricumot, ami alig hat�sos). A k�liums� az ion- egyens�ly biztos�t�sa miatt  sz�ks�ges. ezt olykor kalciummal is  kieg�sz�tj�k,  (szteroid  szed�se  idej�n  k�lium nem n�lk�l�zhet�).

A  k�liums�  adagja  �ltal�ban  napi  2x1.0 gramm. R�g�ta   ismert  az epherit (Ephedrin)  adjuvans  hat�sa: felismer�se H. Edgeworth myastheni�s orvosn� nev�hez f�z�dik,  aki  �nmag�t  kezelte  epherittel.  Els�sorban l�gz�szavarral j�r� esetekben aj�nlatos, csak�gy, mint a Diaphyllin,  amit  tablett�ban  vagy  k�pban adhatunk. Epheritet csak kis adagban - kardi�lis ellen�rz�s mellett - szedhet a beteg. - A nagy adagban (300 mg) adott  E vitamin �s a C-vitamin az �rtalmas, szabad "oxig�ngy�k�k” elimin�l�s�ban lehet hasznos. E vitamint hetente egy �zben el�g adni, C vitamint 2-3 naponta.

A  MG-hoz  t�rsul�  egy�b  betegs�gek  (l�g�ti  hurut. influenza, rheuma, pajzsmirigy betegs�gek stb.) kezel�se az el��rt m�don t�rt�nhet, figyelembe v�ve term�szetesen a MG-ban ellenjavallt gy�gyszerek sor�t. A MG konzervat�v gy�gyszeres  ther�pi�ja  teh�t  meglehet�sen  gazdag. r�g�ta  bev�lt,  j�l  megalapozott,  vari�ci�s  lehet�s�ge nagy, k�ros�t� hat�sa tart�s alkalmaz�s sor�n sincs. Sok beteg kezelhet� �gy, an�lk�l, hogy az �jabb, intenziv. Akt�v elj�r�sokra sz�ks�g lenne. A kezel�si terv elk�sz�t�se. Annak sz�ks�g szerinti v�ltoztat�sa a betegs�ggel foglalkoz� orvos feladata, amihez a beteg meg�rt� seg�ts�ge sz�ks�ges. Az id�szakos ellen�rz�s   ther�pi�s   szempontb�l   is n�lk�l�zhetetlen. A    fentiek   ismeret�ben   k�v�nunk gy�gyul�st, jobb eg�szs�get!

Prof. Dr. Szobor Albert

Fontos! Ne feledj�k!

A gy�gyszer nem helyettes�ti a pihen�st, a pihen�s nem helyettes�ti a gy�gyszert!