Öninterjú

Írta: Dr. Fornádi László főorvos

A Myasthenia Gravisban tiltott vagy óvatosan alkalmazandó gyógyszerekről készült öninterjú

 

Miért maradt le néhány gyógyszer az új sürgősségi kártyáról, amelyik a régin még szerepelt?

Természetesen olyan készítményeket kihagytunk a korábbi listáról, melyek a sürgősségi ellátásban nem játszanak szerepet, mint pl.: a B1 vitamin (mely egyébként is csak nagyobb adagban és csak egyes betegeknél okozhat myastheniás tüneti rosszabbodást). Vagy éppen ellenkezőleg olyanokat, amelyek a sürgősségi ellátásban életet menthetnek, mint pl.: az Atropin a kolineszterázbénítók okozta mérgezésben vagy egyes gombamérgezésekben, illetve Morphin és származékai a súlyos sokkos állapotokban (noha egyébként az óvatosan adagolandó gyógyszerek közt szerepelnek). Ugyanez a helyzet például a szteroid készítményekkel, melyek régen szerepeltek a sürgősségi kártyán, mégis az egyik leghatékonyabb gyógyszerei a myastheniának. Amelyik myastheniásnál már alkalmazták ezt a gyógyszert (Medrolt) az ismeri azt a hatását, hogy a gyógyszer hatékony adagjának felépítése során a kezelés elején rosszabbodhat a beteg állapota, ezért szoktuk kórházi körülmények közt beállítani a gyógyszert. De semmi okunk a tiltólistán szerepeltetni. A szteroidoknak fontos szerepe van az allergiás-anaphylaxiás reakciók kezelésében is, azaz a sürgősségi ellátásban. Az egyéb allergiaellenes szerek közül néhány anticholinerg (azaz a Mestinonnal ellentétes) hatása miatt szerepelt korábban a tiltólistán, azonban tudjuk, hogy az Atropin is anticholinerg szer, mégis fontos szerepe van a myasthenia kezelésében a Mestinon mellékhatásai ellensúlyozásában, tehát nem ajánlatos szerepeltetni a listán az allergiaellenes szereket, mert szintén életmentő hatásuk lehet. Gyakorlatilag minden allergiaellenes szer adható myastheniában.

Úgy tűnik a részletes myastheniás gyógyszertiltó lista inkább a háziorvosoknak és egyéb szakmák orvosainak nyújthat nagyobb segítséget, mint a betegeknek. Mit érdemes tudni mégis a myastheniásoknak erről a listáról?

Elsőként azt, hogy széles körben terjesztettük el ezt a listát a háziorvosok és ideggyógyászati osztályok, szakrendelők közt. Ugyanakkor a betegek is kapnak egy példányt, és ebből másolatot adhatnak az éppen őket kezelő más szakmák orvosainak is. Ez a lista első helyen az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) által hivatalosan myastheniában tiltott gyógyszerek listáját tartalmazza. Ezeket a gyógyszereket semmiképpen sem kaphatják myastheniások!

A lista nehezen áttekinthető egy laikus számára, de az orvosoknak sincs gyakran idejük a végigolvasására. Hogyan használja a listát a myastheniás beteg vagy a háziorvosa?

Természetesen a lista nem arravaló, hogy bárki végigolvassa, hanem arra, hogyha felmerül egy gyógyszer használatának szükségessége, akkor a listán meg tudja találni. Erre szolgálnak a különböző csoportosítások.

   1. A hivatalosan tiltott (azaz kontraindikált) szerek.
   2. Az OGYI alkalmazási előírása szerint fokozott óvatossággal adható szerek.
   3. A hazai és nemzetközi tapasztalatok alapján myastheniát súlyosbító (azaz lehetőség szerint kerülendő) szerek.
   4. Az anekdotális megfigyelések szerint tünetsúlyosbító, tehát óvatosságot igénylő szerek.
   5. Az ártalmatlan szerek.

Mit jelent a fokozott óvatossággal alkalmazás?

Ez részben az adagok helyes megválasztását, konkrétan alacsonyabb (pl.: fele) dózist, részben fokozott orvosi ellenőrzést (gyakoribb kontrolt) jelenti.

Gyakran tűnnek fel új gyógyszerek vagy új hatóanyag tartalmú készítmények. Mi a teendő ilyen esetben?

A lista állandóan bővíthető és bővítendő az új gyógyszernevek és eddig nem ismert új gyógyszerhatóanyagok menetrendszerű feltűnése miatt. Természetesen a lista sosem lehet naprakész, tehát ha olyan gyógyszer alkalmazása merül fel, mely nem szerepel a listán, akkor a Dél-Pesti Kórház Neurológiai osztályát szokták betegeink felhívni információért. A cél az, hogy ne az új gyógyszernevekkel, azaz szinonimákkal tereljük el, illetve lankasszuk az orvosok figyelmét, egyre hosszabb listákat kiadva, hanem gyógyszerhatóanyagok illetve gyógyszercsoportok legyenek ismertek a betegek és orvosaik előtt, mint óvatosságra intő tényezők. A részletes tiltó lista is részben hatóanyagok szerint van csoportosítva, de a csoportosítás fő szempontja az egyéb betegségek (pl.: epilepsia, cukorbetegség stb) szerinti felosztás. Természetesen törekszünk a lista naprakésszé tételére, de ugyanakkor tömörítenünk is kell az információkat és csak a valóban aggályos szerek fognak egyre inkább szerepelni a következőkben kiadott listákon.

Vannak olyan gyógyszercsoportok, amelyek nem szerepelnek a listán, mint például az allergiaellenes szerek, miért?

Sajnos, így is elég hosszúra, kétoldalasra sikerült a lista. Minden gyógyszercsoportot nem lehetett felvenni a listára, de olyan szempontok szerint történt a kiválasztás, hogy azok a gyógyszerek, amelyek fel sem kerültek a listára, azok ártalmatlan szerek.

Lehet-e ajánlásokat, sémákat készíteni különféle társuló betegségekben myastheniások számára?

Természetesen igen, de itt sem lehet törekedni a teljességre, mert nagyon sokfajta betegség van. Korábban már a Hírmondóban szerepelt egy olyan összeállítás, melyben például nyaraló, hosszabb útra induló myastheniások számára javasoltuk ún. úti gyógyszereket. Hadd idézzem saját magamat: „Beszéljünk először az antibiotikumokról és arról, hogy mit ne!” Egyre több antibiotikumról derül ki, hogy myastheniás tüneteket provokálhat. Természetesen senkit sem akarunk megfosztani attól, hogy betegségének gyógyításához szükséges leghatékonyabb antibiotikumot kaphassa, így csak szeretnénk megemlíteni, hogy az abszolút ellenjavallatok közt szereplő antibiotikumokon kívül (melyek már egyébként sem gyakran használatosak) a következő szerekről jelent meg a szakirodalomban több olyan cikk, mely myastheniás tüneteket provokáló hatásukról számol be: Klacid (clarithomycin), a fluorokinolon antibiotikumok (Ciprobay, Péflacin=Abaktal, Nolicin, Tarivid). Ezen gyógyszerek csak fokozott orvosi ellenőrzés mellett alkalmazhatók myastheniában. A macrolid antibiotikumokról is közöltek már „provokatív” cikkeket, de az Eryc, Sumamed, Rulid, Rovamycin, Wilprafen, orvosi ellenőrzés mellett szedhető. A penicillin és származékai, a félszintetikus penicillinek (pl.: Semicillin), a tetraciklinek és aminoglikozid antibiotikumok is csak orvosi ellenőrzés mellett alkalmazhatók. Az úti csomagba biztonsággal bekerülhetnek a cephalosporinok, pl.: Zinnat, Ceclor, Cedax, Suprax, Pyassan, a ß-laktamáz-gátlók, pl.: Amoxicillin, Augmentin, Unasyn, a szulfonamidok (pl.: Sumetrolim, Potesept, Sulfaguanidin,). Gombaellenes szerek közül a Nizoral vagy Orungal ajánlható, anaerob fertőzésekben, protozoonózisokban (pl.: trichomonas) a Klion vagy Tinidazole tabletta adható.

Fájdalomcsillapító, lázcsillapító, görcsoldó, meghűlés- és allergiaellenes szerek közül mi kerülhet a csomagba?

Amindazophen, szalicilát és paracetamolt tartalmazó készítmények (Algopyrin, Demalgon, Antineuralgica, Aspirin, AsproC, ASS 100, Istopyrin, Kalmopyrin, Rubophen, Paracetamol, Sinpro-N, Miralgin), illetve No-spa kerülhetnek az úti csomagba. A divatos paracetamol tartalmú, meghűlés-ellenes gyógyszerek mind ajánlhatók, bár költségesek (Panadol, Coldrex, Saridon, Solpadeine, Efferalgan, Andrews, Answer stb.). Hányinger csillapítóként Daedalon javasolt. Köptetőként Paxirasol tabletta vagy oldat, ezenkívül számtalan új, hatékony nyákoldó gyógyszer választható (Mucopront, Solmucol, Fluimucil, Mucobene, Ambrobene, Ambroxol, ACC, Halixol stb.). Köhögéscsillapítóként Radipon, Libexin. Allergiaellenes szerként Calcium-Sandoz, ezenkívül Claritin, Loderix, Tinset, Zaditen, Zyrtec. Külsőleg bármilyen allergiaellenes és gyulladáscsökkentő kenőcs adható (pl.: Phlogosam hab vagy Fenistil kenőcs rovarcsípésben).

Az úgynevezett benzodiazepinek (Seduxen és társai) már sok myastheniásnál hozták elő a lappangó tüneteket, sőt e  gyógyszert a latens myastheniás tünetek provokálására is szokták alkalmazni az ún. relaxációs (azaz izomlazító) teszt során. Mégis néhány myastheniás zavartalanul szed ilyen gyógyszereket!

A Seduxenhez hasonló (azonos vegytani csoportba tartozó ún. benzodiazepin) nyugtató-altató gyógyszerek közül pl.: Xanax, Rudotel, Dormicum, Lendormin, Eunoctin (de ide sorolhatnám a többit is példaként) némely, általában jó állapotú, egyensúlyban lévő myastheniásnál zavartalanul alkalmazható. A listánkról mégsem vesszük le, mert alkalmazási előírásukban egyértelműen az ellenjavallatok közt szerepel a myasthenia gravis (rosszabb állapotú betegeknél tovább rontja az állapotot, myastheniás crisist provokálhat vagy rejtett myastheniás tüneteket a felszínre hozhat.) Az új altatók közül a Stilnox is ellenjavallt myastheniában, e gyógyszerrel kevés a tapasztalat. Mivel nagyon kevés az olyan nyugtató-altatószer, amely myasthenia gravis esetén biztonságosan alkalmazható, ezért a fent említett nyugtató-altató gyógyszereket is csak kellő körültekintéssel alkalmazzuk. (Szobor Albert Professzor Úr tapasztalatai alapján és ajánlásával). Az Anxiron nevű szorongásoldó gyógyszer sem ellenjavallt myastheniában a leírás szerint, igazából nem is hatékony gyógyszer. Néha előfordul, hogy myastheniás betegnél is súlyos nyugtalan vagy zavart állapot lép fel és ilyenkor erősebb hatású nyugtató esetleg psychosisra ható gyógyszer alkalmazására van szükség (pl.: Leponex vagy Haloperidol). Nagyon heves pl.: daganatos fájdalmak esetén morfinszármazékok (MST, M-Eslon) alkalmazása is lehetséges megfelelő ellenőrzés mellett. A Contramal (Tramadol) potenciálja azokéhoz némileg közelít, szintén javasolható közepesen súlyos és súlyos fájdalmak esetén myastheniában is. Újabban a Novopyrint alkalmazzuk erős fájdalmakra hatékonyan myastheniában is.

Vannak-e újabb, myastheniában biztonsággal alkalmazható nyugtatók, altatók?

A szakirodalomban tallózva a benzodiazepin (más néven diazepam) csoportba tartozó Signopam nevű nyugtatóról olvastam, hogy a többi társaival szemben elhanyagolható az izomlazító hatása, a gyakorlatban sok myastheniás betegnél kipróbálva tapasztaltam, hogy biztonsággal alkalmazható. Az Imovance altatónak sincs izomlazító hatása tapasztalatunk szerint, utóbb mégis bekerült a gyógyszer használati mutatójába a myasthenia az ellenjavalltak közé.

Milyen gyógyszerek alkalmazhatók még myastheniához társuló lelki zavarok, például a ma „divatos” pánikbetegség kezelésére?

Egy új vegyületcsoport – melynek fő javallata a depresszió tüneteinek enyhítése – alkalmas myastheniában néha előforduló lelki zavarok, így pánikbetegség kezelésére is. SSRI-nek rövidítik e vegyületcsoportot, röviden a serotonin rendszerre hatnak e gyógyszerek. Közülük a Seroxat a pánik betegség szuverén gyógyszere, ideg ill. elmegyógyászati javallat alapján pánikbetegségben 90%-os térítési támogatással írható fel, és ami a leglényegesebb, teljes biztonsággal adható myasthenia gravisban. Depresszió vagy egyéb, régebben neuroticusnak nevezett lelki zavarok esetén is e gyógyszerek javasolhatók myastheniában. A Seroxaton kívül: Seropram, Prozac, Praxin, Floxet, Apo-fluoxetin, Zoloft, Fevarin stb. Fenti gyógyszerek önmagukban vagy nyugtatóval, pl.: Signopammal kombinálva biztonsággal adhatók. Egy új gyógyszercsoport az SNRI, nemcsak serotonin, hanem egyúttal a nóradrenalin rendszerre is hat depresszióban, tapasztalat még nincs ezen depresszióellenes szerrel, de forgalomban levő képviselője. Az Efeetin valószínűleg  ártalmatlan myastheniában.

Barbiturát-tartalmú gyógyszereket bevehet-e myastheniás?

Fokozott óvatosság mellett, kis adagban igen, hiszen myastheniásnak is lehet heves, görcsös fájdalma, alvászavara, mely csak kombinált gyógyszerekkel csillapítható. Igen sok az olyan kombinált gyógyszer, mely a barbiturát mellett vagy helyett atropinszármazékot, codeint, aethylmorphint stb. tartalmaz. E gyógyszerekkel is fokozott óvatosság ajánlott, bár az ellenjavallatukban nem szerepel a MG. Pl.: a kombinált görcsoldók közül Bispan, Triospan, Paniverin, Troparin, Neotropain, a kombinált fájdalomcsillapítók közül pl.: Dolor, Kefalgin, Meristin, Ridol, Antidolor, Antineuralgica, Analgetica tabletta fokozott óvatosságot igényel. Quarelin, Demalgon veszélytelen. Azonban a fájdalom vagy a görcs okának a kiderítése  és megoldása minél előbb szükséges a megfelelő szakorvos segítségével. Intravénás narcosisban, nehezen csillapítható görcsös állapotokban is inkább barbiturát javasolható a benzodiazepinek (Seduxen, Dormicum, stb.) helyett pl.: Trapanal. Rövid narcosisra pl.: kisműtéteknél a Diprivan nevű szer javasolható. Nagyobb műtéteknél a Diprivant altatógázokkal kombinálják zavartalanul.

Myastheniával ritkán párosul epilepsiabetegség, de ha mégis, melyik gyógyszerrel ajánlott a fokozott óvatosság?

A Diphedanról és a Ptimalról tudjuk, hogy relaxáló hatásuk van, de orvosi ellenőrzés mellett myastheniások is szedhetik, ezenkívül benzodiazepinek közül a Rivotril=Antelepsin (Clonazepam), Frisium (Clobazam) alkalmazása igényel fokozott óvatosságot.

Az úgynevezett béta-blokkoló gyógyszerekkel, melyeket sok szívritmuszavarban és/vagy magas vérnyomásban szenvedő myastheniás szed vagy kellene szednie, mi a helyzet?

A Betalocról és az Inderalról (Propranolol) többen leírták, hogy myastheniás tüneteket provokált vagy azokat súlyosbította. Tapasztalatom szerint azonban csak az átlagosnál nagyobb adagban okoznak tüneti rosszabbodást, átlagos adagban alkalmazva sohasem tapasztaltunk ilyet.

Magas vérnyomás betegségben egyéb gyógyszerek tiltottak-e?

Tapasztalatunk szerint myastheniát egyik csoportba tartozó gyógyszer sem provokált, az ún. Calcium csatorna gátló szerekkel indokolt csupán óvatosság

Cukorbetegségben alkalmazható szerek közt van-e tiltott gyógyszer?

 Mind az insulinok, mind az orális (tehát szájon át alkalmazott) készítmények zavartalanul adhatók.