MG gyakoris�ga

A betegs�g prevalenci�ja a vil�gon minden�tt 5-10/100 000 k�r�li. D�ni�ban egy k�zelm�ltban v�gzett epidemiol�giai tanulm�ny a prevalenci�t a n�k k�r�ben 9,6/100 000-nek, f�rfiak k�r�ben 5,7/100 000-nek tal�lta, az incidencia 4,4/milli� volt. Magyarorsz�gon hasonl� gyakoris�ggal sz�molhatunk, b�r haz�nkban reprezentat�v epidemiol�giai felm�r�s ez ideig nem t�rt�nt.

MG immun-patomechanizmusa

A betegek 85%-ban a neuromuszkul�ris v�glemez posztszinaptikus membr�nj�ban elhelyezked� acetilkolin-receptor (Ach-receptor) ellen termel�d� autoantitestek mutathat�k ki, melyek a receptorhoz k�t�dve g�tolj�k a neuromuszkul�ris transzmisszi�t. A betegekb�l izol�lt ellenanyagokkal �s T-sejtekkel a betegs�g �llatokban kiv�lthat�. A thymus val�sz�n�leg alapvet� szerepet j�tszik a myastheni�t okoz� autoimmun reakci� kialakul�s�ban �s fenntart�s�ban.

A myasthenia gravis klinikai t�netei

A MG-ra a har�ntcs�kolt izomzat f�jdalom n�lk�l kialakul� k�ros f�rad�konys�ga jellemz�. A betegs�g kezdet�n hosszabb spont�n t�neti remisszi�k is kialakulhatnak, sokszor a beteg panaszait hossz� ideig funkcion�lis eredet�nek (neurotikusnak, szomatiz�ci�s zavarnak) min�s�tik. MG gyan�ja eset�n a p�cienst negat�v diagnosztikus tesztek ellen�re is gondosan (�s n�ha hossz� ideig) meg kell figyelni, mire a diagn�zis fel�ll�that�v� v�lik.

A MG nagyon v�ltozatos form�kban �s lefoly�sban jelenik meg, b�rmely nemben �s �letkorban jelentkezhet ( a jellegzetes k�rform�kat lsd. a t�bl�zatban). A betegs�g els� t�nete lehet ptosis, kett�sl�t�s, r�g�sgyenges�g, nyel�szavar, a v�zizomzat gyenges�ge. A t�netek k�z�l b�rmelyik megjelenhet �n�ll�an, de azok b�rmikor kombin�ci�ban is el�fordulhatnak. A tank�nyvek �ltal�ban hangs�lyozz�k, hogy jellegzetes a betegs�g napszaki ingadoz�sa: tapasztalataink szerint ez az esetek nagy r�sz�ben �szlelhet�, azonban szinte mindig �szlelhet� a k�r�s f�rad�konys�g, azaz az �rintett izomcsoport ism�telt ig�nybev�telekor a t�netek s�lyosbod�sa: pl.: pislog�s ut�n a ptosis fokoz�dik, besz�d sor�n a besz�d elhalkul. Jellemz�, hogy r�vid pihen� ut�n az izomteljes�tm�ny �tmenetileg javul, majd ism�telt terhel�sre �jra romlik.

A betegek egy r�sz�nek csak ocularis t�netei vannak (ocularis MG).

Diagn�zis

A k�ros f�rad�konys�g mellett az EMG vizsg�lat, Ach-receptor ellenanyag meghat�roz�s a sz�rumb�l �s az iv. edrophonium-teszt (Tensilon, Camsilon) jelentik a diagn�zis fel�ll�t�s�nak eszk�zeit.

EMG vizsg�lattal, 3 Hz frekvenci�j� repetit�v ingerl�ssel a motoros v�laszpotenci�lok amplit�d�j�nak cs�kken�se sz�l myasthenia mellett. K�rd�ses esetekben az egyes-rost EMG (SFEMG) akkor is kimutathatja a neuromuscularis transzmisszi� zavar�t, amikor a repetit�v ingerl�ses teszt negat�v (K�m�r �s Kis 1990, Di�szeghy �s mts-i 1999). Az EMG vizsg�lat eredm�nye – k�l�n�sen szeronegat�v esetekben – perd�nt� lehet, hangs�lyozni kell teh�t, hogy a vizsg�latot csak nagy gyakorlattal rendelkez�, elektrofiziol�giai szakk�pes�t�ssel rendelkez� szakember v�gezze �s �rt�kelje.

Ex juvantibus seg�ti a diagn�zis fel�ll�t�s�t az edrophonium-teszt ut�n, a „Tensilon-pr�ba”: intrav�n�s bead�st k�vet�en az endrophonium hat�s�ra a beteg t�netei azonnal megsz�nnek, vagy jelent�sen javulnak, majd a hat�s lezajl�sa, 15-20 perc m�lva a t�netek visszat�rnek. Az endrophonium potenci�lisan sz�vritmuszavart okozhat, amit alkalmaz�s�n�l figyelembe kell venni. A sz�rumban az acetilkolin ellenanyag jelenl�te igazolni tudja a panaszok myastheni�s eredet�t, hi�nya azonban azt nem z�rja ki. Fontos tudni, hogy az ellenanyagtiter nagys�ga �s a myasthenia s�lyoss�ga k�z�tt nincs k�zvetlen �sszef�gg�s: magas ellenanyagszinttel lehet a beteg t�netmentes, �s alacsony ellenanyagszinttel ker�lhet myastheni�s kr�zisbe.

Myasthenia gravis klinikai gyan�ja eset�n mindig el kell v�gezni a mellkas CT-vizsg�lat�t thymus persistens vagy thymoma lehet�s�ge miatt. A CT alapj�n d�nt mediastinum radiol�giai vizsg�lat�ban j�rtas szakember arr�l, hogy sz�ks�ges-e a CT-t MRI-vel kieg�sz�teni.

Myasthenia gravis kezel�se

Thymoma eset�ben mindig thymectomia t�rt�nik, fiatalkori form�kban a perziszt�l� thymussz�vet elt�vol�t�sa is indokolt. A betegs�g korai f�zis�ban v�gzett thymectomia az esetek 20%-�ban remisszi�hoz vezet, a betegek 50%-a javul, nincs kimutathat� hat�sa a thymectomi�nak az esetek 20%-�ban. (J. Newsom-Davis 1988). A thymectomia elv�gz�s�nek �letkori hat�r�t illet�en a k�l�nb�z� iskol�k elt�r� n�zeteket vallanak. Tekintettel arra, hogy a thymectomia vonatkoz�s�ban randomiz�lt, kontroll�lt tanulm�nyok etikai okokb�l nem t�rt�nhettek (lsd. „�l-sternot�mia” thymuselt�vol�t�s n�lk�l) a thymectomia indik�ci�j�ra vonatkoz� k�l�nb�z� gyakorlatokr�l a t�nyeken alapul� orvosl�s szab�lyai szerint v�lem�nyt alkotni nem lehet. A thym�m�val j�r� esetek komplex ell�t�s�ra munkacsoportot alak�tottunk (lsd. K�zlem�ny).

Gy�gyszeres kezel�s

Enyhe, generaliz�lt MG eset�ben sok esetben  a kolin�szter�z-b�n�t�k (Mestinon, Mytelase) ad�sa elegend�, mivel kiel�g�t�en cs�kkentik a beteg t�neteit.

Az ocularis form�k egy r�sz�ben m�snaponta adott kis d�zis� szteroidkezel�s eredm�nyes lehet.

Amennyiben a generaliz�lt MG-ban szenved� beteg  a kolin�szter�z-b�n�t�kkal nem tarthat� egyens�lyban, kombin�lt immunmodul�l� kezel�s be�ll�t�sa indokolt. Naponta adott 2,5 mg azatioprin (Imuran) �s m�snaponta adott 1-1,5 mg/tkg metilprednisolon alkalmaz�s�val a s�lyos esetek is egyens�lyban, munkak�pes �llapotban tarthat�k. (Palace J. �s mtsi 1998.)

A kombin�lt immunmodul�l� kezel�s be�ll�t�s�nak gyakorlata

Tekintettel arra, hogy magas d�zissal ind�tott szteroid kezel�s ak�r myastheni�s kr�zisbe torkoll� rosszabbod�st provok�lhat, a szteroid be�ll�t�sa alacsony d�zissal kezdve, �vatosan t�rt�nik. A kezel�st m�snaponta adott 4 mg metilprednisolonnal kezdj�k, k�t h�rom adag alkalmaz�sa ut�n emelj�k a d�zist 8mg-ra, ezt is k�t-h�rom alkalommal adjuk, majd amennyiben a beteg �llapota nem romlik, tov�bb emelj�k hasonl� fokozatoss�ggal a d�zist 1-1,5mg/tkg-ig. Az Imuran a kezel�s els� napj�t�l, naponta a teljes d�zisban adjuk. A beteg �llapota 32mg-os szteroidd�zis el�r�se ut�n javul �rz�kelhet�en, �s 1-1,5mg/tkg k�r�li szteroid mellett a betegeink szinte kiv�tel n�lk�l t�netmentess� v�ltak, vagy igen jelent�s javul�st mutattak. A t�netmentes beteg szteroidd�zis�t k�t-h�rom h�napig nem v�ltoztatjuk, csak ezt k�vet�en kezdj�k el a be�ll�t�sok k�vetett �vatoss�ggal cs�kkenteni a d�zist (ami hetente-k�thetente 4mg-os cs�kkent�st jelent). Ha a beteg t�netei a szteroidadag cs�kkent�se mellett visszat�rnek, a szteroidadagj�t 4-8mg-mal visszaemelj�k, �s ezt az emelt d�zist adjuk egy �jabb h�napig, majd �jra k�s�rletet tesz�nk a szteroid �vatos cs�kkent�s�re. Tapasztalataink szerint a szteroid szinte minden esetben elhagyhat�, �s azatioprin-monoter�pi�val a beteg egyens�lyban tarthat�.

1997-ben 180 esetben volt oszt�lyunkon myasthenia gravis az �pol�st indokl� f�diagn�zis, ezek k�z�l 29 esetben, 1988-ban 208 myastheni�val ki�rt beteg k�z�l 33 esetben, 1999 szeptember v�g�ig 120 myastheni�val kezelt beteg k�z�l 10-et �ll�tottunk be kombin�lt immunmodul�l� kezel�sre. Az immunmodul�l� szerekkel kezelt beteg kolin�szter�z-b�n�t�t lehet�leg ne, vagy csak a lehet� legkisebb d�zisban kapjon, tudniillik in vitro adatok arra utalnak, hogy az acetilkolin-t�lk�n�lat a receptorok expresszi�j�t kedvez�tlen�l befoly�solhatja. Amennyiben a szteroidazatioprin be�ll�t�sa kr�zisben l�v�, g�ppel l�legeztetett beteg eset�ben t�rt�nik, az els� napt�l a teljes d�zis� szteroidot adjuk. Azok sz�m�ra, akik az azatioprint nem toler�lj�k, alternat�vak�nt methotrexat (pl.: heti 10mg), vagy cyclosporin kezel�s j�n sz�ba (saj�t anyagunkban ezek haszn�lat�ra m�g nem volt sz�ks�g).

Id�s betegekn�l a szteroidkezel�s fokozott kock�zat�t jelent� hipert�ni�t, obesitast, diabeteszt mindig gondosan m�rlegelj�k, amennyiben azonban a beteg m�s m�don nem tarthat� egyens�lyban, a relat�v kontraindik�ci�k ellen�re is felaj�nljuk a betegeknek a kezel�st, tudniillik ennek kock�zata m�g mindig kisebb lehet, mint a kr�zis sor�n sz�ks�ges g�pi l�legeztet�s, az intenz�v kezel�s lehets�ges sz�v�dm�nyei. Fiatal n�betegek tart�s szteroidkezel�se eset�ben lehet�leg ide�lis prevenci�j�ra kiemelten figyel�nk.

Plazmaferezis

Myastheni�s kr�zis vagy vesz�lye eset�n plazmaferezis alkalmaz�sa indokolt. Gyakorlatunkban betegenk�nt 2, maximum 5 kezel�st alkalmazunk. Oszt�lyunkon 1988 �ta �vente 300-330 plazmaferezist v�gez a dr. Forn�di L�szl� f�orvos �ltal ir�ny�tott munkacsoport, ez ideig ritk�n el�fordul� allergi�s reakci�kt�l eltekintve sz�v�dm�ny n�lk�l.

Intrav�n�s immunglobulin-kezel�s

Az IvIgG (0,4g/tkg/nap �t alkalommal) hasonl� effektus�, mint a plazmaferezis, b�r vannak megfigyel�sek, amelyek szerint az IgG-kezel�s eredm�nytelens�ge eset�n a plazmaferezis m�g mindig eredm�nyes lehet (�ttekint�sre lsd. Karussis �s Abramsky 1999). Az OEP jelenleg az IgG-kezel�st nem finansz�rozza, annak ellen�re, hogy placebokontroll�lt vizsg�latok bizony�tj�k hat�konys�g�t a myasthenia mellett m�s neuroimmunol�giai k�rk�pekben is.

Irodalom:

Di�szeghy P. Bocz�n J. Mechler F: Az elektrofiziol�giai vizsg�latok jelent�s�ge a myasthenia gravis diagnosztik�j�ban. Clin Neurosci/Ideggy�gy. Szle: 52/275-280, 1999.

K�m�r J, Kiss G.: A modern klinikai elektromyographia �s elektroneurographia alapjai. Interagent kft. 1990.

Newsom-Davis J.: Myasthenia gravis and related syndromes in Disorders of the Voluntary Muscle in: J. Walton, G. Karpati, D. Hilton-Jones, eds. Churchill Livingstone, Edinburg, 761-780. 1997.

Palace J. Newsom-Davis J., Lecky B. and the Myasthenia Gravis Study Group: A randomized double-blin trila of prednisolone alone or with azatioprine in myasthenia gravis Neurology 50/1778-1783, 1998.

Szobor Albert Prof.: A Myasthenia Gravis. Akad�miai Kiad�. 1990 Budapest.

K�zlem�ny:

1997 okt�ber 17-�n a Neuroimmunol�giai Nemzeti K�zpont (D�l-pesti K�rh�z Neurol�giai oszt�ly) �s a Sug�rter�pi�s Tansz�k (Orsz�gos Onkol�giai int�zet) kezdem�nyez�s�re megalakult a Myasthenia-thymoma Munkacsoport. A munkacsoport c�lja prospekt�v tanulm�ny kidolgoz�sa a myasthenia-thymoma betegcsoport komplex kezel�s�re �s k�vet�s�re.

A munkacsoport konkr�t c�lkit�z�sei:

1. A myastheni�s, illetve k�palkot� elj�r�sokkal igazolt thymuselt�r�seket mutatat� betegek diagnosztikai �s ter�pi�s algoritmus�nak kidolgoz�sa.

2. A thymom�k diagnosztiz�l�s�ra alkalmas korszer� k�palkot� protokollok megalkot�sa (CT, MR, PET).

3. A thymom�k makroszk�pos �s mikroszk�pos st�diumbeoszt�s�nak, prognosztikai patol�gi�j�nak meghat�roz�sa korszer� morfol�giai �s genetikai m�dszerekkel.

4. A kemoter�pi�s �s radioter�pi�s protokollok kialak�t�sa.

1997 okt�bere �ta a munkacsoport 6 �l�st tartott.

A c�lkit�z�sek k�z�l a k�vetkez�k val�sultak meg:

1. Elfogad�sra ker�lt a malignus thymom�k kezel�s�nek kemoter�pi�s protokollja.

2. Kialak�t�sra ker�lt a thymus �s az egy�b mediastinalis patol�gi�s folyamatok diagnosztik�j�nak CT �s MRI protokollja.

3. Elk�sz�tett�k a thymom�k st�diumbeoszt�s�t, melynek valid�l�sa jelenleg folyik.

4. Kidolgoz�sra ker�lt a thymom�k �s a thymom�val sz�v�d� myastheni�s esetek diagnosztikai �s ter�pi�s algoritmusa.

A munkacsoport �r�mmel fogad betegeket az orsz�g b�rmely r�sz�r�l. �rdekl�d�k jelentkez�s�t a D�l-pesti K�rh�z Neurol�giai Oszt�ly�n v�rjuk. Telefon, fax: 06-1-284-76-33, 06-1-283-64-42, k�zpont: 06-1-284-76-10. E-mail: komoly@mail.matav.hu

A munkacsoport azt tervezi, hogy az elk�sz�lt szakmai dokumentumokat az illet�kes koll�giumokhoz beterjeszti.